Caso clinico hepatitis autoinmune sobreposiion

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente mujer de 56 años de  edad con iníciales C.C.G.L; obstetra de profesión, natural y procedente de Arequipa; nacida de parto eutócico, con lactancia materna exclusiva, vacunas completas; casada, padres vivos. El papá aparentemente sano, la mamá padece de hipertensión arterial, dos hijas mujeres: una de ellas aparentemente sana y la otra con sobrepeso moderado.

Como antecedentes patológicos:

• Salpingoclasia 1997
• Leiomioma Gastrico 2008
• HTA 2008  medicada con Irbesartan 150mg QD VO + HCT QD VO)

ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente acude a control por consultorio externo de gastroenterología

Tiempo de enfermedad de más o menos un año

Paciente asintomática al momento del examen, acude a control médico:

• PA: 120/70 mmHg
• FC: 76 latidos por minuto
• FR: 29 respiraciones por minuto
• Peso: 86 kg
• Talla: 1.56 metros
• IMC: 35.33 kg/m2

Se revisa historia clínica, donde se encuentran atenciones por el servicio de Medicina interna el 02 de junio del 2015, donde la paciente acude por control médico de rutina, totalmente asintomática, con antecedente de hígado graso; en esta consulta se dan los diagnósticos de:

• Síndrome Metabólico
• Hipertensión Arterial
• D/ Hipotiroidismo

Se solicitan: ecografía abdominal, hemograma completo, perfil hepático, lipídico, tiroideo glucemia y Hb glicosilada. Los resultados se muestran en el Anexo: tabla 1.

Acude a nuevo control por Medicina Interna el 25 de Agosto del 2015, asintomática; donde se llega a los siguientes diagnósticos:

• Dislipidemia
• Hipertensión Arterial
• Colelitiasis
• D/ Hepatopatía crónica

Se le indica set de hepatitis A, B, C; repetir perfil hepático, ACE, AFP, Ecografía hepática y se hace interconsulta a gastroenterología y cirugía. (La paciente se realiza los exámenes de laboratorio que se muestran en el Anexo (Tabla 2)

La paciente no vuelve a tener consulta médica hasta el 23 de noviembre del 2016 donde refiere antecedente de hipertransaminemia, la paciente se encuentra asintomática en la consulta, serevisan exámenes anteriores llegando a los siguientes diagnósticos:

• Hipertensión Arterial
• D/ Cirrosis Biliar Primaria

Se brinda medicación antihipertensiva y  se solicita un nuevo perfil hepático,  tiroideo, set hepatitis B y C, ANA, AMA, ASMA. Resultados en Anexo (Tabla 3)

Tiene un nuevo control por consultorio externo de Medicina Interna el  30 de enero del 2017

Paciente asintomática. Con los diagnósticos siguientes:

• Hipertensión Arterial
• D/ Cirrosis Biliar Primaria

Se da medicación antihipertensiva y se realiza interconsulta a Gastroenterología.

Es atendida por consultorio externo de Gastroenterología el 18 de marzo del 2017, la paciente llega asintomática, sin ningún dato clínico al examen físico, en esta consulta se llega a los siguientes diagnósticos:

• Hepatopatía crónica de EAD
• D/ NASH
• D/ Colangitis Biliar Primaria

Se solicita: Perfil Hepático, Lipídico, TP, INR, insulina basal, hemograma completo (resultados en Tablas 4 y 5 del Anexo) y se da la indicación de hospitalización en Gastroenterología para estudio.

Es hospitalizada el 22 de marzo del 2017 con los diagnósticos de:

• Hepatopatía crónica de EAD
• D/ NASH
• D/ Colangitis Biliar Primaria
• Hipertensión Arterial
• Obesidad de segundo grado

Al examen Clínico y anamnesis la paciente ingresa asintomática: PA.130/70 FC: 75 lat. Por minuto, FR: 18 resp. Por min. Peso 91kg. Talla 1.56 mt. IMC 37.39 kg/mt2  

HOMA – IR: 6.02

NAFLD score: 2.00

Durante la hospitalización se solicita: set hepatitis B y C, AFP, ACE, creatinina, ecografía abdominal y doppler hepática, TEM abdominal y pélvica con contraste (resultados Tabla 6). También se programa para Endoscopía Alta diagnóstica y Biopsia Hepática. La cual se realiza el día 23/03/2017 cuyas muestras fueron enviadas, previa coordinación con la paciente a la ciudad de Lima a un centro especializado (resultados en el Anexo, Tabla 7).

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