DIAGNOSTICO DE TOXOPLASMOSIS CEREBRAL EN PACIENTES CON SIDA

La Toxoplasmosis es una infección producida por el Toxoplasma gondii (TG), parásito intracelular obligado, que se multiplica en células nucleadas; cuando el huésped desarrolla inmunidad, cesa la multiplicación y se forman "quistes tisulares", capaces de persistir durante años, sobretodo en corazón, músculo y encéfalo. La reactivación de la infección latente se observa en personas con déficit inmunitario; es lo que acontece en pacientes con HIV+ que han sido parasitados previamente con TG, pudiendo ser la neurotoxoplasmosis(NT) la primer manifestación del SIDA.

Los pacientes con diagnóstico de toxoplasmosis cerebral representan el 6.7 % de los pacientes con SIDA diagnosticados. Las encefalitis por toxoplasma es la causa más frecuente de lesiones intracraneanas en pacientes con infección por el virus del SIDA. Se ha publicado que más de dos tercios de estos pacientes tendrán un compromiso neurológico, y que la mitad de ellos podría desarrollar una masa intracraneal.

La tendencia siempre ha sido que en estos pacientes se inicie una prueba terapéutica para toxoplasmosis en caso de presentar una lesión cerebral única. Para los pacientes sin mejoría clínica o radiológica bajo tratamiento por toxoplasmosis, se ha propuesto como método diagnóstico a seguir la biopsia cerebral abierta, ya que debemos recordar que el linfoma primario del SNC se encuentra también en estos pacientes, siendo de hecho la segunda causa más frecuente de lesiones cerebrales, sin olvidar también a la criptococosis. Causa una amplia gama de manifestaciones que van desde linfadenopatias benignas, coriorretinitis, neumonitis, hepatitis, miocarditis, hasta la afectación del Sistema nervioso central (SNC), potencialmente letal.

Objetivo

Conocer las diversas técnicas que se utilizan para realizar diagnóstico de toxoplasmosis cerebral así como las implicaciones de las mismas y los principales hallazgos que se pueden observar en pacientes con SIDA.

Desarrollo

Los protocolos de diagnóstico de toxoplasmosis cerebral en pacientes con SIDA encuentran aspectos variables dependiendo principalmente de las características clínicas y posibilidades tecnológicas a nuestro alcance. La gravedad de esta afección, generalmente letal si no reciben terapéutica adecuada y precóz, condiciona la realización de pruebas que demanden largo tiempo para obtener resultados.

Con estas consideraciones previas, debemos plantear una metodología diagnostica práctica y aplicable en nuestro medio.

Sospecha clínica: La presencia de signos o síntomas sugestivos de lesión neurológica en pacientes seropositivos para HIV, debe llevar a pensar en la posible infección toxoplasmica, dada su alta prevalencia en estos pacientes. Como complemento, puede cuantificarse los linfocitos T CD4+.

Examen de LCR: Puede arrojar alteraciones inespecíficas como ser pleocitosis linfocítica, proteínas bajas, etc., pero que en general, no sirven para la toma de decisiones, por lo que muchas veces este estudio resulta innecesario con fines diagnósticos prácticos.

Serología: Las técnicas serológicas conocidas.(Ej., Sabin-Feldman, IFI, ELISA) carecen de utilidad practica en SIDA, debido a las altas tasas de portadores crónicos (Ig G anti toxoplasma), y a que la IgM no alcanza los valores típicos, dado que la respuesta inmune se encuentra disminuida. Además poseen escaso valor para definir conductas terapéuticas y establecer un pronóstico. Sin embargo, una seroconversión reciente a títulos altos puede ser un factor más de apoyo a la presunción clínica.

Los niveles de anticuerpos anti-toxoplasma no tienen valor para el diagnóstico de esta parasitosis en el infectado por el VIH, aunque resulta útil el hallazgo de una serología negativa, pues aleja ese diagnóstico. La toxoplasmosis en estos pacientes puede ocurrir con bajos niveles de anticuerpos anti-Toxoplasma y raramente están presentes las IgM específicas. Esto se debe a la incapacidad del enfermo inmunodeprimido de formar nuevos anticuerpos durante las enfermedades agudas. El inmunodiagnóstico incluye ensayos enzimáticos sobre fase sólida (ELISA), aglutinación indirecta y Dye Test de Sabin-Feldman.

El diagnóstico de coriorretinitis lo hace el oftalmólogo observando el fondo de ojo. Se confirma por la cicatrización obtenida después del tratamiento específico. Los exámenes complementarios no son indispensables para su diagnóstico. Si hay dudas puede ser útil realizar una angiografía retiniana con fluorescencia. La coriorretinitis por citomegalovirus es el diagnóstico diferencial más importante, especialmente en pacientes con SIDA. El índice de Goldmann-Witmer-Desmonts, niveles de anticuerpos en vítreo o humor acuso respecto a los niveles de anticuerpos en sangre, puede ayudar al diagnóstico pero el porcentaje de positividades es inferior al de los pacientes inmunocompetentes.

Neuroimágenes: las técnicas de diagnóstico por imágenes disponibles actualmente son de gran utilidad en el contexto de una sospecha clínica de neurotoxoplasmosis:

• La Rx. Simple de cráneo no suele demostrar lesiones, aunque puede resultar útil para realizar diagnostico diferencial con otras infecciones del SNC, como ser la neurocisticercosis (presencia de calcificaciones).

• La TAC de cerebro con doble contraste es de gran valor en estos casos, cuando logra demostrar imágenes redondeadas, únicas o múltiples, que con el contraste toman formas "en anillo" con predilección por los ganglios de la base y zona frontotemporal, que sin ser patognomónicas, apoyan fuertemente la sospecha clínica.

• La RNM presenta algunas ventajas ante la TAC, al demostrar algunas lesiones no visibles con esta ultima técnica, pero sus altos costos pueden condicionar su uso de rutina, por ello sigue siendo la TAC el estudio más utilizado.

Diagnóstico de certeza: Son las pruebas que logran demostrar en forma directa la presencia del parásito en cerebro (biopsia), o en muestras biológicas (LCR, sangre) con técnica de Reacción de Cadena de Polimerasa(PCR) en la cual se amplifica el ADN del parásito lográndose una alta sensibilidad (50-65%) y especificidad (95-100%), pero lamentablemente la falta de laboratorios preparados para realizar estas técnicas y sus altos costos pueden actuar de limitantes en nuestro medio.

La biopsia se indica en casos puntuales debido a la alta morbilidad asociada a la técnica, y a que no existe consenso sobre el momento oportuno de su realización, reservándose para los casos de mala respuesta a la prueba terapéutica.

En éste contexto, como mencionamos anteriormente,

...