Derrame pleural.

Derrame pleural

Definición

La presencia de líquido en una cantidad mayor a  lo normal, en la cavidad pleural, por un desequilibrio entre la formación de líquido pleural y su reabsorción. Que se produce como consecuencia de fenómenos infecciosos, inflamatorios, hemodinámicos y tumorales.En condiciones normales, se produce una entrada continúa de líquido a la cavidad pleural que se va reabsorbiendo al mismo ritmo, pero no en cantidades elevadas. El volumen de líquido pleural es pequeño, del orden de 5-15 ml.

Epidemiologia

La prevalencia del DP es ligeramente superior a 400/100.000 habitantes. La causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), y entre los exudados el derrame pleural paraneumónico (DPPN), el neoplásico o el secundario a tromboembolia pulmonar (TEP).El derrame pleural paraneumónico con un 48%, de los cuales alrededor del 75% son de origen bacteriano y el 25% viral. (rev.méd. rosario, 2008/ normativas SEPAR.2006).Los derrames pleurales se presentan aproximadamente en el 40% de los pacientes hospitalizados por neumonías, y determinan un aumento de la morbimortalidad en relación con pacientes sin derrame. (Rev.méd.Chile v.129 n.11 Santiago nov. 2001). Se reconocen como factores de riesgo de padecerlo las edades extremas de la vida, estados de inmunodepresión, diabetes, alcoholismo, alteraciones deglutorias, estos últimos asociados a mayor incidencia de gérmenes anaerobios

Etiología        

Los mecanismos por los que se origina el DP, que se muestran en la tabla I, se relacionan con el aumento de producción o disminución de la reabsorción del LP, y pueden estar relacionados con cambios en las presiones hidrostáticas capilares, coloidosmóticasintra o extravasculares  y presiones negativas intratorácicas

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El DP puede ser producido por enfermedades sistémicas o pleuropulmonares del mas variado origen, sin embargo en la mayoría de los DP ocurre por alguna de las 5 causas mas frecuentes: IC, neumonía, cáncer, TBC y embolia pulmonar.

Transudado: Es ellíquido formado por incremento de la ultrafiltración capilar, debido a un aumento de la presión hidrostática (ejemplo: insuficiencia cardiaca congestiva) o a disminución de la presión coloido-osmótica intracapilar (ejemplo: síndrome nefrótico). Se caracteriza por tener una concentración baja de proteínas, menos de la mitad que la del plasma, y por carecer de indicadores de inflamación. Su presencia indica que la enfermedad causante de la alteración hidrostática no reside en la pleura y que ésta, en sí misma, se encuentra indemne.

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- Exudado: Es el líquido resultante de una mayor permeabilidad capilarcon salida de proteínas sanguíneas, que alcanzan en el líquido pleural concentraciones superiores a la mitad de la del plasma. También se presenta una concentración de lactodehidrogenasa (LDH) por encima de 2/3 del límite superior normal del suero sanguíneo o mayor de 0,6 veces la del plasma, lo que se debería tanto al aumento de permeabilidad capilar como a la liberación local de esta enzima por células inflamatorias o neoplásicas. La mayor permeabilidad capilar ocurre en capilares injuriados en la pleura, el pulmón y tejidos adyacentes. Si el líquido no presenta ninguna de estos parámetros se considera transudado. Dentro de las muchas causas que pueden llevar a un derrame pleural de este tipo, las mas frecuentes son infecciones (bacterianas, TBC) y embolia pulmonar. El incremento de la lactodehidrogenasa indica inflamación de la pleura.

Aplicando la ley de Light, un exudado debe cumplir las siguientes características que no se  encuentren en los transudados:

• Relación proteica de liquido pleural/proteína sérica, superior a 0.5.
• Relación LDH de líquido pleural/LDH sérico superior a 0.6.
• LDH de líquido pleural superior a 2/3 del límite superior de su concentración en el suero.

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- Sangre: Proviene de la ruptura de vasos sanguíneos de la pleura. La acumulación de sangre en el espacio pleural se denomina hemotórax

- Quilo: La acumulación de quilo o linfa en el espacio pleural se debe a lesiones del conducto torácico (tronco linfático colector principal del cuerpo) por trauma o infiltración tumoral y se denomina quilotórax.

- Derrames pleurales malignos: causa frecuente de derrame pleural de tipo exudado en ancianos. A menudo son la primera manifestación y el motivo de diagnóstico de una neoplasia; supone un signo de incurabilidad y suelen indicar la recaída de la enfermedad. El diagnóstico se realiza tras el hallazgo de células malignas en el líquido. El cáncer de pulmón es el tumor que con más frecuencia produce derrame pleural de origen tumoral, y el segundo es el cáncer de mama.

Causa de aumento del líquido pleural

Aumento del líquido intersticial en el pulmón: esta es la causa más común de DP. Cada vez que la cantidad de líquido del intersticio del pulmón exceda en 5 g por peso seco de pulmón, aparece derrame pleural que no es otra cosa que edema pulmonar que fluye a través de la pleura visceral hacia el espacio pleural.

Aumento de la gradiente de presión hidrostática entre los espacios intravasculares y el espacio pleural: esto puede ocurrir por aumento de la presión de los capilares que irrigan a la pleura como sucede en la falla ventricular derecha o izquierda, derrame pericardico, u obstrucción de la vena cava superior, o bien , por disminución de la presión en el espacio pleural como sucede en la obstrucción de un bronquio con la atelectasia  pulmonar o engrosamiento de la pleura visceral  con formación de una gruesa cascara que atrapa al pulmón.

Aumento de la permeabilidad de los capilares de la pleura: esto ocurre fundamentalmente en las enfermedades inflamatorias de la pleura.

Aumento de líquido en la cavidad peritoneal: cualquier condición que produzca ascitis pude provocar  DP por pasaje del líquido a  través de los linfáticos diafragmáticos o defectos u orificios en el diafragma.

Ruptura del conducto torácico o de vasos sanguíneos: pueden producir el derrame quiloso o hemático.

Disminución de la presión oncotica: en este caso filtra líquido con bajo contenido de proteínas  hacia el espacio pleural  desde la pleura parietal, con posible contribución de la pleura visceral.  Este mecanismo es la causa poco común de DP, debido a la gran capacidad de absorción  de los linfáticos parietales.

Causas de disminución en la absorción de LP

Obstrucción de los linfáticos que drenan liquido desde la pleura parietal: este bloqueo tal vez sea el principal mecanismo que contribuye al desarrollo de DP malignos.  Se ha demostrado un bajo flujo en los linfáticos, como también a un aumento en la generación del líquido.

Elevación de la presión venosa sistémica: debido a que los linfáticos de la pleura parietal  drenan hacia la circulación venosa sistémica, un aumento en la presión de este sistema disminuye el flujo linfático y puede producirse filtración de líquido al espacio pleural.

Fisiopatología

El LP entra y sale del espacio pleural como consecuencia de las presiones hidrostáticas y oncóticas de tal manera que todo lo que se forma se reabsorbe. Cuando la cantidad de líquido que se forma es mayor que la cantidad de líquido que puede ser retirada por los linfáticos se origina el derrame pleural (DP). De esta manera, el DP puede deberse a un incremento en la formación de LP, a una disminución del aclaramiento del líquido pleural por los linfáticos, o a la combinación de ambos factores. El DP siempre se ha dividido en trasudados y exudados. Existen seis mecanismos responsables de la acumulación de líquido en el espacio pleural:

1)Aumento de las presiones hidrostáticas. este mecanismo solo tiene importancia cuando se elevan las presiones capilares en la circulación pulmonar. ( como en una iCC)

2) Descenso de la presión oncótica en la microcirculación. Poco habitual, debido a la gran reserva que posee la circulación linfática, que es capaz de reabsorber hasta 30 veces el volumen normal de LP formado diariamente.Secundarios al síndrome nefrótico, desnutrición o hepatopatías crónicas

3) Descenso de la presión en el espacio pleural (o lo que es lo mismo, aumento de la presión negativa). Este fenómeno ocurriría casi de forma exclusiva en presencia de atelectasia pulmonar masiva..

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