Derrame Pleural

El líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma y se estima que hay 0,1 a 0.2 ml/kg de peso corporal en cada hemitorax. Se dice que el líquido pleural es un ultrafiltrado del plasma en una pleura sana (trasudado) o una sustancia con características parecidas al plasma en una pleura enferma, con permeabilidad o drenaje linfático alterado (exudado).

Su función, es actuar como sellador y lubricante, mantiene independientes ambas membranas pleurales.

La pleura es una membrana serosa que recubre parénquima pulmonar, mediastino, diafragma e interior de la cavidad torácica. Se subdivide en pleura visceral y parietal. La pleura visceral recubre el parénquima pulmonar, individualizando cada lóbulo al recubrir las cisuras interlobares. La pleura parietal tapiza el interior de la cavidad torácica en todas sus superficies, subdividiéndose en pleura parietal costal, diafragmática y mediastínica.

Mecanismo del derrame pleural:

2.1. Para Sahn existen al menos 6 mecanismos responsables:

I- Aumento de las presiones hidrostáticas: Este mecanismo tiene especial importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulación pulmonar; tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos frecuentes como pericarditis constrictivas, taponamiento pericárdico o sobrecarga de volumen. Dan lugar a un trasudado.

B- Descenso de la presión oncótica en la microcirculación: Es poco habitual debido a la gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática, que puede reabsorber hasta 30 veces el volumen de líquido pleural formado diariamente; es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al síndrome nefrótico, desnutrición o hepatopatías crónicas.

C- Aumento de la presión negativa del espacio pleural: Ocurre de forma exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por si sólo, dé lugar a un gran derrame sin que exista causa sobreañadida.

D- Aumento de permeabilidad en la microcirculación: Este mecanismo se produce, sobretodo, cuando la pleura está implicada en el proceso patológico; da lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que son fagocitados por polimorfonucleares y macrófagos en el espacio pleural.

E- Deterioro del drenaje linfático: Es uno de los principales mecanismos responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linfático puede producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorción de líquido. Es el principal mecanismo de producción de derrame pleural de origen tumoral; también se produce en el bloqueo o rotura del conducto torácico que provocará un quilotórax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame postirradiación y el síndrome de las uñas amarillas.

F- Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a través de los linfáticos diafragmáticos y de defectos diafragmáticos de pequeño tamaño. Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y procesos pancreáticos.

COMPOSICION NORMAL DEL LIQUIDO PLEURAL

VOLUMEN

CELULAS

CELULAS MESOTELIALES

MONOCITOS

LINFOCITOS

GRANULOCITOS

PROTEINAS

ALBUMINAS

GLUCOSA

LDH

0.1-0.2 ml/kg

1000-5000

3-70%

30-75%

2-30%

10%

1-2 gr/dl

50-70%

= plasma

<50%plasma

MANEJO CLINICO DEL DERRAME PLEURAL

Generalmente, el diagnóstico de la existencia de derrame pleural no reviste gran dificultad y se basa en la exploración física y la comprobación con técnicas de magen, como la radiografía simple de tórax, tras la sospecha.

Cuando nos encontramos con un derrame pleural debemos determinar su causa, sin embargo, existen entre un 5-15% de derrames pleurales idiopáticos cuya etiología es desconocida, a pesar de la realización de pruebas diagnósticas.

Los aspectos a resaltar en toda anamnesis de patología pleural serán: antecedente de neoplasias de otra localización, contacto con asbesto, aspectos epidemiológicos como en la tuberculosis, afectación pleural previa, etc.

En cuanto a la clínica será útil el conocimiento de síntomas y signos que puedan

orientar a una posible patología causante del derrame; así, es fácil distinguir el derrame pleural originado por fracaso cardiaco del paraneumónico, la posibilidad de un empiema, la etiología neoplásica o la relación con enfermedades del colágeno. La sintomatología propiamente ocasionada por el derrame es inespecífica y consiste en disnea y dolor costal.

La exploración física va a poner de manifiesto los signos de derrame pleural, como menor movilidad del hemitórax afecto, abolición del murmullo vesicular y de transmisión de vibraciones vocales, existencia de roce o soplo en el borde superior del derrame pleural en la auscultación, matidez a la percusión, etc.

-El siguiente paso es la toracocentesis diagnóstica que consiste en la punción del espacio pleural para obtener líquido pleural con fines diagnósticos;

-La técnica de imagen usada para el diagnóstico de derrame pleural es la radiografía de tórax, que diagnostica y localiza la mayoría de los derrames mayores de 500 ml, empleándose en casos más concretos técnicas como la ecografía torácica, tomografía axial computerizada (TAC), y la resonancia magnética nuclear (RNM).

1-Biopsia pleural cerrada, con aguja, está indicada en aquellos casos en que se sospecha que el origen del derrame es tuberculoso o neoplásico; se contraindica si un derrame es paraneumónico complicado y no se justifica su práctica si se sospecha conectivopatía. En la pleuritis tuberculosa es algo más rentable que en los derrames pleurales malignos. En caso de que sea negativa se puede repetir. Se toman muestras para estudio histológico y microbiológico.

2-Toracoscopia es el método de elección en los casos en que, tras al menos dos estudios citológicos del líquido y biopsia pleural, no se logra el diagnóstico y existe alta sospecha de origen neoplásico del derrame.

Broncoscopia en el curso de un derrame pleural está indicada sólo en los casos en que coexista hemoptisis, existan anormalidades radiológicas en el parénquima pulmonar y/o en los derrames masivos en que se pueda sospechar la existencia de un tumor endobronquial.

4-Gammagrafía pulmonar resultará útil dependiendo de la adecuada orientación de cada caso concreto, por ejemplo, ante la sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar o en sujetos con factores de riesgo para ello.

5-La biopsia pleural por toracotomía está prácticamente en desuso debido al desarrollo de la toracoscopia y de la cirugía endoscópica. A pesar de estas técnicas no se filia la etiología del derrame entre un 5-15%. En estos casos se reevaluará la historia clínica y, si no se obtiene orientación diagnóstica, precisarán un seguimiento médico estrecho.

4. DERRAMES PLEURALES TRASUDATIVOS

Se definen porque no cumplen ningún criterio de Light. La anormalidad primaria, en la mayoría de los casos, se origina en otros órganos distintos del pulmón y suelen ser el corazón, hígado o riñones.

DERRAMES PLEURALES TRASUDATIVOS

MAS FRECUENTES MENOS FRECUENTES

Insuficiencia cardiaca congestiva

Cirrosis hepática

Sd. Nefrótico

Insuficiencia renal crónica Diálisis peritoneal

Urinotorax

Mix edema

Tromboembolismo

Sarcoidosis

4.1 FRACASO CARDIACO CONGESTIVO.Es la causa más frecuente de derrame pleural. La incidencia de derrame pleural en los pacientes con esta patología es alta. La fisiopatología está relacionada con la disminución de la absorción de líquido intersticial del parénquima pulmonar por los linfáticos de la pleura parietal.

Clínicamente presentan aumento de su disnea habitual, ortopnea, nicturia, edemas periféricos y aumento de la presión venosa yugular.

4.2 ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

Es frecuente el derrame pleural en el derrame pericárdico. El mecanismo no está claro y se explica por aumento de la presión pulmonar y capilar sistémica, secundarias a la patología pericárdica. Se presenta en las pericarditis constrictivas. Las características del líquido pleural no están bien definidas pero suelen ser las de un trasudado. Son más frecuentes en el lado izquierdo.

4.3 HIDROTORAX HEPÁTICO

Los pacientes con cirrosis pueden desarrollar derrame pleural. La incidencia aumenta si existe ascitis; sobre un 5% de los cirróticos con ascitis lo van a presentar. Algunos pueden tener derrame pleural sin ascitis.

4.4 SÍNDROME NEFRÓTICO

El derrame se debe a una disminución de la presión oncótica plasmática. Suele ser bilateral leve-moderado y, frecuentemente, intrapulmonar. Debe realizarse toracocentesis y asegurarse que es un trasudado.

4.5 DIÁLISIS PERITONEAL

La diálisis peritoneal, a veces, puede complicarse por un hidrotórax agudo. Aproximadamente, el 10% de diálisis peritoneales ambulatorias desarrollarán un derrame pleural secundario al movimiento de líquido de diálisis a través del diafragma, por orificios diafragmáticos. La mayoría de los hidrotórax, aparecen en los cuatro meses del comienzo de CAPD (diálisis peritoneal ambulatoria continua), aunque existen casos de desarrollo posterior.

4.6 MIXEDEMA

La mayoría de los pacientes con mixedema y derrame pleural tienen concomitantemente

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