Enfermedad inflamatoria pélvica

Enfermedad inflamatoria pélvica

Es una inflamación de la cavidad pélvica que implica: útero (endometritis), trompas de Falopio (salpingitis) (Figs. 12.1 y 12.2), ovarios (oofaritis), peritoneo pélvico o sistema vascular pélvico. La infección puede ser aguda, subaguda, recurrente o crónica y localizada o propagada. Por lo general es provocada por bacterias pero puede ser también por virus, hongos o parásitos. Los microorganismos de la gonorrea y Chlamydia son causas más probables de cirugía.

Fig. 12.1. Salpingitis aguda en fase catarral o exudativa. Tomado de: FH Netter,

op. cit.

Fig. 12.2. Salpingitis avanzada con formación de un piosalpinx. Tomado de: FH Netter, op. cit.

Enfermedad inflamatoria pélvica aguda

La OMS estimó que en el año 2000 una de cada mujer que alcanzó la edad reproductiva en los años 70 habría tenido un episodio de enfermedad inflamatoria pélvica. De ellas 25 % estuvo hospitalizada, 25 % fue sometida a cirugía y 20 % quedaron estériles.

En los países industrializados la frecuencia de salpingitis aguda aumentó de 20 a 50 % en los últimos 10 años.

La mayor parte de los casos se produce por algún microorganismo transmitido por vía sexual, así que, la epidemiología de esta enfermedad es semejante a las demás de transmisión sexual. Más de 25 % de las pacientes tienen menos de 25 años y 70 % son nulíparas.

Causas

La causa de la enfermedad infla-matoria pélvica es de naturaleza polimicrobiana, una amplia variedad de microorganismos han sido aislados en el tracto genital de mujeres afectadas, entre estas Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis que se transmiten por contacto sexual. También micoplasmas, bacterias anaerobias y aerobias, tales como: especie de bacteroides, peptoes-treptococos, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli y estreptococos del grupo B.

Los gérmenes que se encuentran en la vagina y el endocérvix, atraviesan el orificio cervical interno y penetran al endometrio y, de ahí, van a las trompas de Falopio donde pueden seguir varias vías, cerrar el extremo fímbrico y formar una colección purulenta (piosalpinx) o drenar el pus en la cavidad pelviana que origina el absceso de saco de Douglas, si se colecciona en el fondo de saco posterior; o una pelviperitonitis aunque, en ocasiones, las trompas se adhieren a los ovarios y forman un absceso tuboovárico con participación del parametrio (parametritis) o, incluso, forman un apelotonamiento de asas adheridas entre sí por las fibrinas, lo que provoca el plastrón pelviano.

Valoración

Los factores de riego son:

Mujeres jóvenes sexualmente activas, solteras con varios compañeros sexuales o frecuentes cambios de pareja son más propensas a adquirir una infección genital.

Mujer con infección de transmisión sexual, especialmente gonorrea e infección genital por Chlamydias tienen un alto riesgo de desarrollar enfermedad inflamatoria pélvica.

Antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica incrementan el riesgo de un nuevo episodio, ya que, posiblemente, se produce una anexión en el epitelio tubárico, disminuyendo las defensas de las trompas para futuras infecciones.

Inserción y el retiro de los dispositivos intrauterinos, cuando no se cumplen las condiciones de asepsia, favorece el desarrollo de la enfermedad inflama-toria pélvica.

Otros factores de riesgo son:

Las infecciones puerperales y posaborto.

Ectopia cervical, más frecuente en mujeres mayores.

Fase preovulatoria del ciclo menstrual en la que los estrógenos alcanzan su más alta concentración y el moco cervical tiene mayor filancia y permeabilidad.

La menstruación, pues al haber perdido el moco cervical y ser la sangre un medio de cultivo para algunos gérmenes, junto a las cantidades bajas de progesterona en esta etapa del ciclo, lo cual inhibe el crecimiento del gonococo in vitro, facilitan el ascenso, sumado a una menstruación retrógrada.

Dilataciones y curetajes cervicales, que rompan el tapón mucoso cervical.

Pruebas de permeabilidad tubaria.

Fertilizaciones asistidas.

Los anticonceptivos orales se consideran factores protectores de la enfermedad inflamatoria pélvica. La progesterona aumenta la densidad del moco cervical, impidiendo la entrada bacteriana dentro del útero. La progesterona también disminuye la actividad muscular uterina y, por tanto, evita el ascenso de bacterias a tramos altos del aparato genial, además de inhibir el crecimiento de ciertas bacterias en las trompas. Los esteroides también pueden influir por sus efectos antiinflamatorios.

Los métodos de barrera y los espermicidas químicos se asocian a un riesgo menor de enfermedad inflamatoria pélvica y disminuyen la incidencia de gonorrea cervical.

Las principales vías de entrada son:

La vagina y el canal genital, que es la más frecuente y su principal vehículo es el acto sexual.

La sangre lo hace con mayor frecuencia, como por ejemplo: el bacilo de Koch, el cual origina la tuberculosis del aparato genital femenino.

Traumatismo del aparato genital que se puede infectar secundariamente.

Las principales vías de propagación son:

Infección ascendente por la luz del tracto mulleriano, comprende: bartholinitis, cervicitis, endometritis, salpingitis, piosalpinx, absceso tubárico, absceso ovárico, pelviperitonitis, absceso de saco de Douglas y peritonitis generalizada.

Otra vía es la infección ascendente por los espacios conjuntivos y los linfáticos del paratejido, comprende secuelas obstétricas, ejemplo: parto y aborto. También puede ser por tumores malignos del cuello uterino o del endometrio, que son poco frecuentes. Los gérmenes penetran por los linfáticos, en el parametrio y originan una parametritis que se puede extender y provocar una pelviperitonitis.

La infección por vía hematógena: algunas enfermedades (tuberculosis y sida) infectan el aparato genital por medio de una siembra hematógena.

La infección por contigüidad, tiene importancia en la peritonitis de origen extragenital, en las apendicitis perforadas u otras perforaciones donde los exudados tienden a acumularse en saco de Douglas y la trompa, por un mecanismo de transporte similar a la captación del óvulo.

Cuadro clínico

Se manifiesta por dolor pelviano que puede variar desde ligeras molestias, que se exacerban en el examen pélvico, hasta el dolor agudo, intenso en bajo vientre que no permite el examen ginecológico, también se puede incrementar con los cambios de posición y la deambulación. El dolor es el síntoma más frecuente, se hace intolerable cuando la enfermedad inflamatoria pélvica se extiende al peritoneo, y obliga a la paciente a permanecer acostada. Fiebre alta hasta 39 o 40 ºC, acompañada de escalofríos con variaciones bruscas, es decir "en aguja", y malestar general. La leucorrea con frecuencia precede de 10 a 20 días el inicio del dolor pelviano. Aproximadamente 3/4 partes del total de las mujeres refieren un aumento del flujo vaginal. En la enfermedad inflamatoria pélvica causada por gonococo o Chlamydia, los síntomas, por lo general se inician durante la menstruación o durante la fase proliferativa del ciclo menstrual. Los síntomas gastrointestinales son poco frecuentes en la enfermedad inflamatoria pélvica ligera o moderada; pero en las formas severas con participación peritoneal sí están presentes las náuseas y vómitos. Se han reportado dolor o molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen en 5 % de los casos debido a perihepatitis

concomitante. Estos síntomas se acompañan de taquicardia, polipnea y, en ocasiones, toma del estado general.

Las distintas formas clínicas tienen un cuadro muy parecido, pero con diferencias que dependen de la posición del tracto genital que esté afectado.

La endometritis es la inflamación de la mucosa uterina cuando es invadida por microorganismos, con predominio del dolor en bajo vientre y ante la movilización del útero.

En la salpingitis se produce la inflamación de la mucosa tubaria, por lo general, es bilateral y puede evolucionar desfavorablemente con el cierre del extremo distal de la trompa, y la consiguiente acumulación del pus que se denomina piosalpinx.

El contenido tubario pude escapar por su extremo distal y provocar peritonitis pélvica que, de acumularse en el fondo de saco de Douglas, forma el denominado absceso de Douglas (Fig. 12.3).

Fig. 12.3. Peritonitis pelviana . Tomado de: FH Netter, op. cit.

El extremo fímbrico de la trompa se puede unir a la corteza ovárica y, el material infectado, penetrar en el ovario por el punto de rotura folicular o penetrar directamente a la cortical ovárica, con lo que se forma un verdadero absceso ovárico.

El piosalpinx puede evolucionar hacia la resolución con modificación del pus, que toma un aspecto claro, transparente y mantiene la distensión tubaria, a lo que se le denomina hidrosalpinx (Fig. 12.4). A pesar de lo anterior puede tener una evolución desfavorable, ya que el absceso tuboovárico se puede fisurar o romper, y verter su contenido en la cavidad abdominal, lo cual provoca un cuadro de extrema gravedad, es decir, formarse una peritonitis (Fig. 12. 5).

Fig. 12.4. Hidrosalpinx bilateral. Tomado de: FH Netter, op. cit.

Fig. 12.5.

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