GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE POR DOMINIOS Y CLASES

GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE POR DOMINIOS Y CLASES

IDENTIFICACIÓN PERSONAL               FECHA:_08/05/2019____________________

Nombre_ PGA_____________________________ Sexo: Hombre         Mujer                     Edad_64___________[pic 1][pic 2][pic 3]

Lugar de procedencia________________________  

Fecha de ingreso__________________ Servicio_____________________ Cama___________________

Madre_____________

Religión_______________Domicilio_______________________________________________________

Grupo y Rh del paciente_____________ Madre _____________Padre____________________________

Servicio de salud donde lo atienden Centro de salud Avila Camacho _________________________________________________________________________

Antecedentes Perinatales

Control prenatal de la madre   si          no   [pic 4][pic 5]

No. De Gesta ______Parto ______Cesárea ______Edad Gestacional __semanas__________________

 Lloro y respiro al nacer       si               no [pic 6][pic 7]

Adaptación neonatal: inmediata _______ Apgar al nacimiento ________Silverman__________________

Nivel socioeconómico__________________________________________________________________

1. Enfermedad actual

Diagnóstico de ingreso__________________________________________________________________

Razones para el ingreso_________________________________________________________________

Tratamiento antes del ingreso ____________________________________________________________

Inicio de la enfermedad  6 años _________________________________________________________________

Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento si, por padecimientos crónicos ____________________________________________________________________________________

Diagnostico actual: Diabetes e hipertensión arterial ___________________________________________________ ______________

Tratamiento actual  ____________________________________________________________________

DOMINIO 1   Promoción De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud No tiene los conocimientos ____________________________________________________________________________________

Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados No __________________________________________________________________________

Actividades que realiza para mantener su salud No realiza actividad física ___________________________________________

Consume:[pic 8]

Alcohol                  Cigarrillos                Drogas  [pic 9][pic 10][pic 11][pic 12]

Desde cuando __________________________Con qué frecuencia 2 o 4 cigarrillos al día _____________________________

Conocimiento del daño que ocasiona

____________________________________________________________________________________

Hábitos higiénicos  personales

Baño __Diario______________Cambio  de ropa ____________Diario___________________________________[pic 13][pic 14]

Uña cortas: ___________________  uñas limpias si  Si __________      no__________________________

Inmunizaciones:

BCG        Sabin          Pentavalente        Triple viral           DPT         HB         Td          Rotavirus       [pic 15][pic 16][pic 17][pic 18][pic 19][pic 20][pic 21][pic 22]

Neumococica Conjugada        Influenza       SR               Otras _______________________________________________________Esquema incompleto de acuerdo a su edad_________________________[pic 23][pic 24][pic 25][pic 26]

Prueba de tamiz _____________________________Desparasitación_________________________

[pic 27]

Presencia de Pediculosis  Si         No         Presencia de parásitos  si       no[pic 28][pic 29][pic 30]

Vivienda:

Vive En Casa           Propia                 Rentada                prestada[pic 31][pic 32][pic 33]

Como es el entorno donde encuentra___________________________________________________

Convive con algún animal ____________________________________________________________

Alergias: Alimentos __________________________________________________________________

Medicamentos _____________________Otros____________________________________________

Actividad recreativa  _______________________Actividad deportiva___________________________

DOMINIO 2    Nutrición

Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación

Alimentación al seno matero si         no[pic 34][pic 35]

Formula láctea con técnica forzada si       no[pic 36][pic 37]

Tipo de formula láctea _______________________________________________________________

Horario de las tomas de formula láctea___________________________________________________

Ayuno  si        no[pic 38][pic 39]

Destete inicio ____________________ Ablactación inicio ____________________________________

Hábitos alimenticios ________________________________________________________________[pic 40]

Dieta  líquida      blanda      normal         papilla        picada [pic 41][pic 42][pic 43][pic 44]

Dieta especial gastrostomía        Yeyunostomía         NP[pic 45][pic 46][pic 47][pic 48]

Apetito disminuido                      Aumentado[pic 49]

Peso actual ___89 kg ________________________  Talla_________________________________________

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