HISTORIA CLINICA NEUMOLOGIA

HISTORIA CLINICA NEUMOLOGICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Fecha: _________

Nombre: _______________________________________________ Edad: _______Sexo: ________

Domicilio actual: __________________________________________________________________

Lugar de origen: _________________________________________Estado civil: _______________

Escolaridad: ________________Ocupación: ___________________Religión: _________________

Grupo étnico: _______________________ Tipo de sangre: ________________________________

MOTIVO DE CONSULTA: _____________________________

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Sí No Sí No

Asma Enfisema

Tuberculosis Insuficiencia Respiratoria

Neumonía Tromboembolia

Cáncer pulmonar Diabetes Mellitus

EPOC Hipertensión

Bronquitis

Otras: ________________________

ANTECEDENTE PERSONALES NO PATOLOGICOS

Hábitos personales.

Baño: ______________ Lavado de dientes: __________________ Habitación (ctos, piso, techo, ventana,servicios)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

No. De personas: __________Mascotas: Si__ No __ Cuales: ______________________________

Contacto con aves: Si ___ No _____ Cuales: ___________________________________________

Viajes recientes a otros países: Si___ No____ Donde: ___________________________________

Frecuencia: Ocasionalmente (+) Habitualmente (++) Diario (+++)

Sí No

Tabaquismo __________________________________

Alcoholismo __________________________________

Drogas __________________________________

Otras

Cuales______________________

Alimentación: Poco (+) Regular (++) Suficiente (+++) Ocasional (+)

Frecuente (++)

Diario (+++)

Sí No

Res ____________________ ____________________

Pollo ____________________ ____________________

Cerdo ____________________ ____________________

Fruta ____________________ ____________________

Inmunizaciones activas y pasivas

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