Hidrocefalia .La elaboración de este Proceso de Atención de Enfermería

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INTRODUCCION

La elaboración de este Proceso de Atención de Enfermería es un paciente con  síndrome convulsivo e hidrocefalia congénita.

El proceso se ha realizado para profundizar nuestros conocimientos, desarrollando así  nuestras habilidades y destrezas, para brindar los cuidados adecuados y precisos a dicha enfermedad. El trabajo consta de varias etapas, la primera que es la valoración, en la cual se da a conocer los datos del paciente, antecedentes de alguna patología,  se realiza el examen físico y la entrevista, elaboración de los diagnósticos según los problemas seleccionados, el planeamiento, la ejecución  finalizando en  la  evaluación de nuestros cuidados.

INDICE

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA………………………………………….4

A.        RECOLECCIÓN DE DATOS: ……………………………………….…4

a.1)        ASPECTOS BIOLÓGICOS…………………………………….……….4

1.          Datos de filiación…………………….………………………..…….4

2.          Datos de hospitalización……………………….........................4

3.         Historia de la enfermedad…………………………………..........5

4.         Examen Físico……………………………………......................6

5.        Valoración Funcional…………………………………….............9

1.   Valoración Diagnóstica (Medio de Diagnóstico)……        ……..……..9

1. Valoración hemodinámica………………………………..……...14

1. Valoración nutricional………………………………...…..………14

1. Observación……………………………………………….………15

a.2) ASPECTO SOCIOECONOMICO………………………..…..……...15

1. Vivienda…………………………………….………………….….15
2. Ocupación del cuidador………………….……………………...15
3. Grado de Instrucción……………….…….…………..……...….15
4. Estilos de vida……………………………………………..……..16
5. Prácticas y creencias…………………………………….…..….16
6. Composición familiar…………………………..………....……..16

B.        ELECCION DE LOS DATOS………………………………………..16

II.        DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA………………….......…………21

1. Análisis e interpretación de datos………………………………..21

1. Formulación de diagnóstico………………..………………………..23

1. Fundamento del diagnóstico…………………..…………………….24

III.         PLANEAMIENTO…………………...……………………………………32

IV.        EJECUCIÓN……………………………...………………………..……..47

V.        EVALUACIÓN…………………………………………………………….51

VI.        CONLCUSIONES Y RECOMENDACIONES………………………….53

VI.        MARCO CONCEPTUAL…………………………………………………54

VII.        ANEXOS…………………………………………………………………..58

VIII.        BIBLIOGRAFIA…………………………………….……………………..65

I.        VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

A.        RECOLECCIÓN DE DATOS

a.1)        ASPECTOS BIOLÓGICOS

1.          DATOS DE FILIACIÓN

• Nombre y apellidos        :  Liam López Baldeon
• Edad                        :  2 años 10 meses
• Sexo                        :  Masculino
• Lugar de nacimiento        : Cercado de Lima
• Fecha de nacimiento        : 31-08-12
• Religión                        : Cristiana
• Procedencia                : Lima

2.          DATOS DE HOSPITALIZACIÓN

• Hospital                                : Emergencias Pediátricas
• Servicio                                 : Neurocirugía
• N° de cama                        : 216
• Fecha de ingreso                : 27-05-15
• Motivo de ingreso                   :  Síndrome Convulsivo/Fiebre
• Peso                                         : 4.085 kg.
• Perímetro cefálico                    : 40 cm.
• Talla                                         : 55 cm
• Persona responsable                : Félix López Quispe (Padre)
• Tiempo de hospitalización        :  

1° hospitalización: 1 mes y medio  (08/2012 – 10/2012)

2° hospitalización: 2 meses (12/2014 -  02/2015)

3° hospitalización: 12 días (03/05/2015 –  15/05/2015)

4° hospitalización: actualidad (27/05/2015)

• Modalidad de ingreso                   : Emergencias
• Dx Clínico                                : Hidrocefalia Congénita

Portador de Sistema DVP  

Síndrome Convulsivo

• Historia Clínica                        : 385708

3.         HISTORIA DE LA ENFERMEDAD

3.1. Antecedentes Patológicos familiares:

• Enfermedades importantes: Niega
• Madre                                   : Viva, aparentemente sana
• Padre                                   : Vivo, aparentemente sano
• Hermanos                           :  Ninguno
• Otros                                   : Tío materno (hidrocefalia),

muerto aproximadamente al año

3.2.  Antecedentes patológicos personales

• Enfermedad que padece   : Hidrocefalia congénita
• Intervención quirúrgica        :

(09/12)         Colocación de DVP

(12/14)         Retiro de DVP + Colocación de DVE

(01/15)         Retiro de DVE + Colocación de DVP

(30/05/15)    Retiro de DVP + Colocación de DVE +

Colocación de Catéter venoso central

3.3. Perfil Epidemiológico:

• Consideran enfermedades infecciosas o infecto contagiosas: Niega

3.4. Relato de la enfermedad

• Tiempo de enfermedad        : 17 días
• Forma de presentación    :  Insidioso
• Signos y síntomas                : Vomito bilioso, Convulsiones, Fiebre

• Tratamiento:

Ablactancia II

Pediasure 250 cc c/6h

Amikacina 165 mgr EV c/6h

Vancomicina 165 mgr EV c/6h

Fenitoina 40 mgr VO c/12h

Metamizol 250 mgr. EV condicional

• Medios de diagnóstico        : cultivo de LCR

4.         EXAMEN FÍSICO

Perímetro cefálico: 52 cm

Talla: 86 cm.

Peso: 11.500 kg.

TEGUMENTOS

• Piel                :  Tibia, elasticidad y turgencia conservada, rosada
• Pelo y cuero cabelludo        : Buena implantación, con presencia de cicatriz de aproximadamente 1 centímetro a la altura de la parte superior del hueso frontal.
• Uñas                : Ovaladas, buena pigmentación

CABEZA

• Cráneo         : Dismorfico

• Inspección    : cicatriz de aproximadamente 0.5 centímetros detrás de la oreja.

OJOS

• Estructura del ojo           : Simétricos, en “puesta de sol”
• Aparato lagrimal               : Conservado        
• Secreciones                        : No presenta
• Molestias                        : Niega
• Pupilas                           : Isocóricas, fotorreactivas

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