Proceso Atencion de la Enfermeria- Influenza

CASO CLÍNICO

1. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS

Datos de identificación del adulto
Ingresa paciente con probable influenza y temperatura de 40.1°C Presenta tos crónica  y esputo dolor de garganta, secreción o congestión nasal, dolores corporales, dolor de cabeza, escalofríos, fatiga, diarrea y vómitos eventuales  de nombre C.H.R. se encuentra en la cama 1, en el servicio de urgencias, con edad de 71 años de edad del sexo masculino con domicilio en Poza Rica.

Estado de desarrollo
Paciente adulto mayor, menciona tener 2 hijos y sin pareja sexual. No se ha realizado ningún tipo de cirugía en al aparato reproductor.

El paciente su estado de salud regular, espera mejor y pronto irse a su casa, regularmente acude a al Hospital Regional o a la Clínica de Gobierno, menciona padecer de Diabetes y ser Hipertenso, tiene problemas para la fertilidad, pero menciona que es a causa de la edad, no presenta algún tipo de enfermedad de transmisión sexual, menciona tener problemas de erección a causa de su edad y que no tuvo problemas de eyaculación precoz, así como tampoco tener circuncisión

Factores del sistema del cuidado de la salud

El paciente menciona no usar algún método de planificación familiar, ya que no estuvo acostumbrado a usarlos y que ya no los requiere, no hace ejercicio, no tiene un control médico periódico y no se ha realizado detecciones oportunas, menciona solo tener la vacuna de la influenza y toxoide tetánico y que se acaba de desparasitar, pero no tiene un control odontológico

El paciente menciona que depende de su hija y que nadie depende de él, así como también menciona que vive en casa de su hija.

Orientación sociocultural
Menciona profesar la religión evangelista, que necesita consejos de su guía espiritual con respecto a su salud y que ha utilizado el uso de plantas medicinales como tratamiento alternativo

Factores del sistema familiar
El tipo de familia que tiene el paciente es tipo compuesta, el rol del paciente en su familia es ser el abuelo y que su hija es su principal apoyo. Las edades de las personas con las que convive van de los 3 años a los 78, el paciente refiere que la comunicación en su familia es buena y que en caso de algún problema siempre recurren al consejo de más familia aparte de la de ellos. El paciente menciona que su hija es la que se hace cargo de las necesidades fisiológicas y de salud y su yerno las de protección. El paciente tiene familiares enfermos, una prima que tiene parálisis facial, sus familiares mencionan que su salud es regular, la familia del paciente no hace ejercicio y tampoco ingiere una dieta balanceada. El paciente refiere que siente que no duerme las horas necesarias para descansar el paciente no ingiere bebidas alcohólicas y tampoco algún tipo de droga.

Patrones de vida
El paciente no tiene alguna ocupación por lo tanto su ingreso económico es menos del minimo, no es jubilado.

El paciente menciona que su vivienda cuenta con piso de cemento, techo de lámina, paredes de ladrillo y cuenta con 3 habitaciones, el baño cuenta con drenaje y que se abastecen de agua entubada y que no convive con animales y que no hay fauna nociva en su salud y que no hay peligros ambientales cerca de su casa, el paciente cuenta con agua potable y luz eléctrica

Recursos disponibles
El acceso vial se encuentra pavimentado. Los medios de transporte que utiliza son el autobús y el taxi.

1. REQUISITOS DEL AUTOCUIDADO UNIVERSAL

Mantenimiento de un aporte suficiente de aire
El paciente tiene problemas para respirar por probable neumonía, menciona que mejora con el uso de medicamentos, a veces necesita el apoyo respiratorio (oxigeno), no realiza caminatas al aire libre, no habita lugares contaminados, pero frecuenta lugares concurridos
Presenta tos crónica (seca) y esputo dolor de garganta, secreción o congestión nasal, dolores corporales, dolor de cabeza, escalofríos, fatiga, diarrea y vómitos eventuales
Ha presentado lesiones en la piel por comezón
No presenta taquicardias
Pero presenta alteraciones en su tensión arterial, es hipertenso por lo cual lleva un tratamiento a base de captopril
El paciente no presenta dolor, edemas, entumecimiento y calambres solo presenta hormigueo en el brazo izquierdo 

Mantenimiento de un aporte suficiente de agua
El paciente menciona consumir 2 litros de agua al día ya que el considera que es la cantidad acorde a sus necesidades y el agua que consume proviene de garrafón

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos
El paciente consume generalmente carnes blanca, leguminosas y carbohidratos así como también refiere no desagradarle algún alimento y que su comida favorita son las enchiladas menciona estar consumiendo vitaminas Tribedoce, el ambiente en su hogar a la hora de la comida es bueno y conoce su peso actual, no tiene problemas para masticar y no usa prótesis dental

Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y con los excrementos
El paciente micciona de 3 a 4 veces al dia el color de la orina es color amarillo semi marrón con olor fuerte, va de 1.5 a 2 litros al dia, se levanta 1 o 2 veces por las noches a miccionar.
Respecto a las evacuaciones el paciente refiere evacuar 2 veces al dia del cual el color de las heces son marrones con olor fétido y consistencia dura.

Mantenimiento del equilibrio entre actividad y reposo
El paciente menciona no necesitar apoyo para movilizarse , no realiza ejercicio y presenta dificultad para girarse de la cama, no hay presencia de movimientos descoordinados, menciona que tiene energía para alimentarse, pero no para cuidar su higiene y trabajar, no acostumbra dormir durante las tardes, menciona dormir 6 horas durante la noche, no sufre de insomnio. El paciente está orientado en lugar y persona, no presenta adormecimiento en alguna parte del cuerpo, no ha percibido cambios en su memoria.

El paciente de observa pasivo, asertivo y relajado, sus actitudes están de acuerdo a sus palabras

Mantenimiento del equilibrio entre soledad e interacción social
El paciente se considera una persona sociable, sin problemas para entablar comunicación con los demás, no presenta temor a la soledad, menciona no haber sufrido cambios en su persona que le afecten en su relación con os demás

Presenta problemas para escuchar menciona que a veces le afecta porque no escucha a la primera cuando le hablan, pero no utiliza algún apoyo para escuchar, a veces presenta zumbidos en los oídos, el paciente usa lentes

Prevención de los peligros para la vida, la actividad y el bienestar humanos
El paciente no fuma, no consume bebidas alcohólicas y no consume algún tipo de drogas 

Normalidad, funcionamiento, desarrollo dentro de grupos sociales y limitaciones
El paciente se acepta en su estado físico, psicológico, emocional, espiritual, familiar y social mencionando que todo lo que pasa es por cosas de la edad.

1. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DEL DESARROLLO

El paciente no recuerda haber tenido algún problema relevante en su salud en alguna etapa de su vida, menciona que alguna vez recibió una plática sobre los métodos anticonceptivos, el paciente refiere que es heterosexual, tolera el ruido y le gusta convivir con las personas ya que se lleva bien con sus familiares
El paciente es analfabeto, pero considera que tiene facilidad para aprender así mista refiere ser una persona respetuosa

Condiciones que promueven o impiden el desarrollo normal
El paciente refiere que perder a un familiar y la mala salud impiden su desarrollo normal

1. REQUISITO DE AUTOCUIDADO DE DESVIACIÓN DE LA SALUD

El paciente informa que en el último año ha padecido de gripa pero que siempre afronta las enfermedades con una actitud positiva, menciona que cuando un familiar se enferma en su casa de presentan problemas económicos, refiere necesitar de apoyos espirituales, familiares y económicos

                                   UNIVERSIDAD VERACRUZANA
                                               FACULTAD DE ENFERMERIA
                                                      POZA RICA-TUXPAN[pic 1]

    RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

Datos personales: Nombre: C.H.R.    Edad: 71 Años    Sexo: M    Servicio: URGENCIAS   Núm. Cama: 1    Fecha: 13/03/2018

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