Historia Clinica De Una Enfermedad Cardiovascular

HISTORIA CLINICA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Número de historia: 1047345527

Lugar: Hospital Universitario Cari de Alta Complejidad (E.S.E)

Fecha de realización: 27 de marzo del 2012

Piso: 7

Cama: 7-1

NOMBRE DEL REGISTRADOR:

1. ANAMNESIS.

DATOS DE FILIACION.

Apellidos: Barrios Díaz.

Nombres: Eberto Enrique.

Documento de identidad: C.C 1047345527 Santo Tomas- Atlántico.

Fecha de nacimiento: 03 de marzo de 1991.

Edad: 21 años.

Genero: Masculino.

Raza: Mestizo.

Estado civil: Soltero.

Régimen de seguridad social: subsidiado

Entidad: Caja copi

Ubicación geográfica:

Naturalidad: Santo Tomas- Atlántico.

Procedencia: Santo Tomas- Atlántico.

Residencia: Clle 5 A # 5- 52.

Escolaridad: 4° de primaria.

Profesión: Ninguna.

Oficio ò Ocupación: Oficios varios.

Religión: Cristiana- evangélica.

Remite: Hospital de Santo Tomas.

Fuente de la información: Paciente

Iniciativa para la consulta: Voluntaria, Espontanea.

Grado de credibilidad: 30%

Lugar de realización de la historia clínica: Hospital Universitario Cari de Alta Complejidad (E.S.E)

Fecha de ingreso: 21 de marzo del 2012 Hora: 8:15 pm

MOTIVO DE CONSULTA

“Dificultad para respirar”

ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente masculino de 21 años de edad que refiere cuadro clínico de aproximadamente 3 meses de evolución caracterizado por disnea de medianos esfuerzos que progresa a disnea de pequeños esfuerzos, hasta llegar a disnea en reposo, concomitante presento dolor tipo opresivo de aparición súbita, localizado en región precordial de intensidad 10/10 en la escala análoga del dolor, no irradiado, se acompaña de edema en miembro inferiores de predominio vespertino, astenia, adinamia y palidez generalizada. Motivo por el cual es llevado al hospital de santo tomas donde prestaron primeros auxilios y horas más tarde es remitido a al hospital universitario CARI a su llegada es ingresado a UCI para estabilización hemodinámica y posterior subida a piso.

ANTECEDENTES.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.

• SALUD EN GENERAL: regular estado de salud.

• ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: Niega Varicela, Hepatitis B, sarampión, parotiditis, fiebre amarilla, poliomielitis, parotiditis, rubeola, meningitis, fiebre tifoidea.

• ENFERMEDAD DE LA ADOLESCENCIA: Niega tuberculosis, malaria, hepatitis, urticaria, rinitis, sinusitis, neumonía.

• ENFERMEDAD DEL ADULTO: Refiere padecer de anemia diagnosticada hace un año. Niega HTA, diabetes mellitus, neoplasias, lupus eritematoso.

• QUIRÚRGICOS: Niega cirugías previas.

• TRAUMATISMOS O FRACTURAS: Niega haber tenido alguna fractura o trauma previo.

• HOSPITALIZACIONES: Refiere haber sido hospitalizado hace un año por descompensación de la anemia.

• ALERGIAS: Niega ser alérgica a algún medicamento, alimento, animal.

• MEDICAMENTOS HABITUALES: Refiere omeprazol de 50 mg una tableta diaria y sulfato ferroso de 200mg.

• TRANSFUSIONES: Refiere haber sido transfundido hace un año, donde le suministraron una pinta de glóbulos rojos, por motivo de una anemia severa. Actualmente recibió 3 pintas de sangre en el hospital CARI, por motivo de una anemia severa.

• INMUNIZACIONES: Refiere que cuenta con su esquema de vacunación completo.

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

• HÁBITOS:

o Alimentos: Refiere una dieta variada.

o Alcohol: Refiere consumo de alcohol cada 15 días hasta embriagarse.

o Tabaquismo: Refiere que inicio desde los 9 años el consumo de cigarrillo una caja diaria.

o Farmacodependencia: Refiere que inicio desde los 9 años el consumo de marihuana, bazuco.

o Café: Niega.

• AMBIENTE: Vivienda localizada en zona urbana, vive en una habitación que se encuentra construida de material, techo de eternit, piso de cemento, vive solo y no cuenta con ningún servicio público ni alcantarilladlo. Realiza deposiciones a cielo abierto.

• ESTILO DE VIDA: Refiere llevar una vida tranquila con pocas situaciones de estrés y preocupaciones.

• COMBE: negativo

• ZOO-CONTACTO: Niega.

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Madre: Niega diabetes mellitus, HTA, tuberculosis, neoplasias.

• Padre: Desconoce.

Niega antecedentes familiares de hepatopatías, nefropatías, cardiopatías, neumopatias, neoplasias, diabetes mellitus, HTA, enfermedad cerebro vascular.

REVISION POR SISTEMAS

SINTOMAS GENERALES: Refiere pérdida de peso, anorexia, astenia, fatiga, debilidad, adinamia. Niega fiebre, escalofríos, polidipsia, diaforesis, insomnio.

PIEL Y FANERAS

A la inspección se evidencia piel de color trigueña, elástica con brillo conservado, buena hidratación, con distribución del cabello y el vello adecuado, sin pigmentaciones, erupciones, nódulos, ronchas o cualquier otra lesión, no presenta lesiones evidentes en las uñas. A la palpación no hay presencia de masas, zonas de hiperalgesia. Refiere fragilidad de las uñas. Niega presencia de prurito, erupciones, manchas, caída de cabello, hiperhidrosis, sequedad, petequias, equimosis, hematomas.

NEUROSENSORIAL

• VISION: Refiere buena agudeza visual. Niega lagrimeo, escotomas, fotofobia, diplopía, amaurosis, fotopsias, visión borrosa.

• AUDICION: Refiere buena audición. Niega otalgia, tinnitus, hipoacusia, zumbidos, cofocis, vertigo.

• OLFATO: Refiere buena capacidad olfativa. Niega anosmia, cacosmia, hiposmia, hiperosmia.

• GUSTO: Niega dificultad en apertura de la boca, la masticación, disgeusia, hipergeusia, paragusia, ageusia.

SISTEMA RESPIRATORIO: Refiere disnea, tos seca ocasional. Niega: rinorrea, rinoliquia, epistaxis, rinorragia, prurito nasal, estornudos frecuentes, expectoración, hemoptisis, cianosis, vómica, ortopnea, disnea paroxística nocturna.

SISTEMA CARDIOVASCULAR: Refiere disnea de medianos esfuerzos. Niega: varices en miembros inferiores, edema, dolor precordial, cianosis, disnea paroxística nocturna, claudicación intermitente, palpitaciones, dilataciones venosas y ulceras en las piernas.

SISTEMA DIGESTIVO

• BOCA: Niega halitosis, estomatitis, gingivitis, glositis, glosodinia, caries, odontalgia, axilia, tialismo, sialorrea, gingivorragia.

• ESOFAGO: Refiere pérdida de peso. Niega odinofagia, regurgitación, pituita, esófagoragia, disfagia, piroxis y disfonía.

• ESTOMAGO: Niega eruptos, hematemesis, bulimia, polifagia, hiperorexia, meteorismo, episgastralgia nauseas, anorexia, vomito.

• INTESTINO: Niega tenesmo, constipación, estreñimiento, aumento en el tránsito intestinal, prolapso rectal, rectorragia, prurito anal, flatulencia, disquecxias y prostalgias.

SISTEMA GENITO-URINARIO: Niega nicturia, disuria, polaqiuria, poliuria, hematuria, expulsión de cálculo, incontinencia, anuria, tenesmo vesical, orina turbia, dificultad para iniciar la micción, secreción por la uretra, coluria, leucorragia, leucorrea y hemorragias anormales.

SISTEMA NERVIOSO: Niega insomnio, somnolencia, paraplejia, paresia, parestesia, hemiplejia, hemiparesia, cefalea, nerviosismo, temblores, tic, espasmos, convulsiones, vértigo, monoplejia y anestesia.

SISTEMA LOCOMOTOR: Niega dolor cervical, dolor lumbar, artralgias, mialgias, tumefacción, limitación en los movimientos, impotencia funcional, deformidades, rugidos articulares, claudicación, calambres nocturnos de reposo, de ejercicio.

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO: Refiere palidez en piel y conjuntivas. Niega sangrados anormales, equimosis, petequias y adenopatías.

SISTEMA ENDOCRINO

• TIROIDES: No refiere presentar sensibilidad a la temperatura ambiente, sudoración, temblores, exoftalmos, palpitaciones, cambios en el cabello, nerviosismo, insomnio, cambios emocionales.

• ADRENALES: Niega cambios en la pigmentación de la piel, sudoración, lipotimias, estrías en la piel, cambios en el tono de voz, precocidad o retardo en el desarrollo de genitales.

• HIPOFISIS: Niega haber cambios en la configuración de la cara, ni aumento de tamaño de manos y pies. Tampoco hay ausencia de vello pubiano, ni fatiga extrema.

• PANCREAS: Niega polifagia, polidipsia, pérdida de peso, mareos, hipoglicemias e hiperglicemias.

• ASPECTOS PSQUIATRICOS: Refiere ser una persona conciente, sin agotamiento nervioso, no llora sin una causa objetiva. No padece de disminución de la capacidad de concentración, alteraciones del pensamiento o de la memoria.

2.EXAMEN FISICO

DESCRIPCIÓN GENERAL: Paciente con biotipo morfológico Normolineo, normocéfalo con estado de conciencia alerta, lucida, orientado en las 3 esferas, facies compuesta, actitud abierta, con regular estado general y musculo-nutricional. Adopta posición decúbito indiferente, su edad cronológica concuerda con la edad aparente. No expile malos olores y presenta una buena vestimenta adecuada con la ocasión. Presenta venoclisis en el dorso de la mano izquierda.

SIGNOS VITALES

• PA: 90/50 mmHg

• TEMPERATURA: 36.5ºC

• FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 respiraciones

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