Historia clínica de digestivo
Roberto1002Documentos de Investigación18 de Mayo de 2017
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HISTORIA CLINICA |
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II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES Abuela paterna: Diabetes mellitus tipo II controlada, con evolución de 15 años, sin complicaciones. Abuela materna: Diabetes mellitus tipo II controlada, con evolución de 1 año. Abuelo materno: Finado por causas desconocidas en el años de 2000, diabetes mellitus tipo II controlada, con evolución de 1 año. Abuelo paterno: Glaucoma con evolución de 30 años. Niega antecedentes de importancia de padres, hermanos o primos. III. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
La paciente refiere bañarse una vez por día todos los días de la semana, higiene bucal adecuada, se cepilla los dientes 2 veces al día con técnica de Bass por la mañana y la noche, utiliza hilo dental.
Habita en una vivienda tipo urbana en la cual viven 3 personas, ella y dos primas. La casa cuenta con 4 dormitorios, recibidor, sala, comedor, 3 baño y un jardín muy amplio. Refiere tener una adecuada iluminación y buena ventilación, el techo es de cemento y el piso de vitropiso. Cuenta con todos los servicios públicos. No tiene fauna domestica o nociva.
Se alimenta con una frecuencia de cinco veces al día. La frecuencia de los alimentos consumidos a la semana se muestran a continuación: Res (2/7), Pollo (3/7), pescado (1/7), cerdo (0/7), frutas (1/7), verduras (6/7), cereales (7/7), dulces (7/7), pan (7/7), refrescos o bebidas endulzadas (5/7). Consume café de 3 tazas a la semana.
Afirma beber de 1.5 litro al día.
Actividad aeróbica que inicio aproximadamente hace dos semanas, con duración de 40 minutos.
Negada.
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IV. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
Paciente feliz, satisfecha en el área social y familiar, tiene a su familia como motivación para seguir adelante.
La relación con su familia es muy buena en general, mantiene contacto con sus padres, llevando una buena relación. La relación con sus vecinos es buena.
V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
- Gastrocolitis con evolución de dos años, no lleva tratamiento farmacológico, pero lleva una alimentación adecuada para evitar complicaciones.
TRATAMIENTO PREVIO:
- Buscapina compuesta con una sola toma.
- Omeprazol una sola toma.
- Ulsen una sola toma.
- ENFERMEDADES EN LA INFANCIA:
- Varicela sin complicaciones a los 8 años de edad aproximadamente.
- INTERVENCIONES QUIRURGICAS:
- (2012) Hospital general de Ixtlan del Rio. Apendicetomía sin complicaciones.
- (2014) Hospital de San Rafael. Amigdalectomía sin complicaciones.
- HOSPITALIZACIONES:
- (2014) Hospital de San Rafael. Por complicaciones con las amígdalas, con duración de 2 días.
- INTOLERANCIA A LOS MEDICAMENTO:
Negada
- TRANFUSIONES SANGUINEAS:
Negada
Niega antecedentes de traumatismos, perdida de conciencia.
- TABAQUISMO: Inicio en Agosto del 2014 con una frecuencia de 4 cigarros al día, actualmente disminuyo la frecuencia de 2 cigarrillos al mes.
- ALCOHOLISMO: Inicio Agosto del 2014 con frecuencia de 2 días por semana, 5 cervezas en cada ocasión.
- TOXICOMANIAS: Negado
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.
MENARCA: 12 años
FUR: 10/05/2015
FPR: 10/06/2015
RITMO: 33
REGULAR: No
DISMENOREA: No
SANGRADO POST-COITO: No
FRIGIDEZ: Negado
G: 0 P: 0 A: 0
FLUJOS VAGNALES: Normales
COLOR: Transparente
OLOR: Normal
PRURITO: Negado
TX: Ninguno actualmente
METODO ANTICONCEPTIVO: Condón
TIEMPO: 4 meses
INICIO DE VIDA SEXUAL: 16 años
VI. PADECIMIENTO ACTUAL:
Paciente refiere dolor en abdomen de tipo opresivo y ardoroso, con una intensidad de 7/10 con evolución de 1 día, con irradiación a todo el abdomen, disminuyo con analgésico a una intensidad de 4/10 y aumentaba con el movimiento, acompañado con malestar general, distención abdominal, nauseas, perdida de apetito y sudoración en la noche, estreñimiento con evolución de 2 días, vomitó 2 veces ayer por la noche sin presencia de sangre.
Refiere haber comido mariscos anteriormente de que se presentaran los síntomas.
VIII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
SINTOMAS GENERALES: | Perdida de apetito, sudoración, escalofríos, debilidad, nauseas y vomito.
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APARATO RESPIRATORIO | Niega disnea, niega tos o disfonía, sin presencia de expectoraciones ni cianosis |
APARATO CARDIOVASCULAR | Niega disnea, niega dolor precordial, ni palpitaciones, niega sincope o lipotimia, niega taquicardia. |
SISTEMA GASTROINTESTINAL | Refiere dolor, náuseas y vómito, estreñimiento, evacuación fecal ausente por dos días. |
APARATO URINARIO | Niega polaquiuria, hematuria, pujo o tenesmo, niega cambios en el color de la orina o cólico renal. Orina color amarillo ámbar, olor sui generis de 4 a 5 veces al dia. |
APARATO GENITAL | Niega secreciones, dolor, sangrado o deformaciones. |
APARATO HEMATICO Y LINFATICO | Niega hemorragias o adenopatías. |
SISTEMA ENDOCRINO | Niega poliuria, polidipsia, poliuria, nocturia o polifagia. |
SISTEMA OSTEOMUSCULAR | Niega parálisis o paresia, refiere buena coordinación, con marcha normal. Niega artralgia, mialgia o algún otro síntoma. |
SISTEMA NERVIOSO | Niega cefalea, niega temblores, convulsiones o epilepsia. Niega parestesias, hipostesias o anestesia. Examen mental:
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SISTEMA SENSORIAL |
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SISTEMA PSICOSOMATICO | Niega ansiedad, depresión o alucinaciones. Consciente de la propia posición con respecto a espacio, tiempo y a su propia persona. Buena memoria y comunicación verbal. Escala minimental con puntuación de 30 normal. Refiere dormir 9 horas al día sin interrupciones por las noches, con descanso. |
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