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Historia clínica de digestivo

Roberto1002Documentos de Investigación18 de Mayo de 2017

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HISTORIA CLINICA


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I. FICHA DE IDENTIFICACION:

NOMBRE:

MJCA                            

EDAD:

 16  AÑOS

GENERO:

FEMENINO

ESTADO CIVIL:

 SOLTERA

OCUPACION:

ESTUDIANTE

LUGAR DE NACIMIENTO:

 TEPIC, NAYARIT

FECHA DE NACIMIENTO:

19/03/1999

DOMICILIO ACTUAL:

 MORELOS NO. 161 JALA, NAYARIT  

DOMICILIO ANTERIOR:

 SIN DOMICILIO ANTERIOR

RELIGION:

RAZA:

 CATOLICA

 MESTIZA

TELEFONO: NACIONALIDAD:      

324-111-38-36

MEXICANA

UNIDAD MEDICA: CS RPC XALISCO

EXPEDIENTE: S/E

FOLIO: 1807114579

FECHA: 25/03/2015

HORA: 8:30 AM

INTERROGATORIO DIRECTO

TUTOR: ANTONIO CAMBERO

PARENTESCO: PADRE

TEL: 324-100-88-65

ELABORADO POR HERRERA CAMBERO MARIA FERNANDA

II. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Abuela paterna: Diabetes mellitus tipo II controlada, con evolución de 15 años, sin complicaciones.

Abuela materna: Diabetes mellitus tipo II controlada, con evolución de 1 año.

Abuelo materno:  Finado por causas desconocidas en el años de 2000, diabetes mellitus tipo II controlada, con evolución de 1 año.

Abuelo paterno: Glaucoma con evolución de 30 años.

Niega antecedentes de importancia de padres, hermanos o primos.

III. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS

  1. HIGIENE PERSONAL:

La paciente refiere bañarse  una  vez por día todos los días de la semana, higiene bucal adecuada, se cepilla los dientes 2 veces al día con técnica de Bass por la mañana y la noche,  utiliza hilo dental.

  1. CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:

Habita en una vivienda tipo urbana en la cual viven 3 personas, ella y dos primas. La casa cuenta con 4 dormitorios, recibidor, sala, comedor, 3 baño y un jardín muy amplio. Refiere tener una adecuada iluminación y buena ventilación, el techo es de cemento y el piso de vitropiso. Cuenta  con todos los servicios públicos.

No tiene fauna domestica o nociva.

  1. ALIMENTACION:

Se alimenta con una frecuencia de cinco veces al día. La frecuencia de los alimentos consumidos a la semana se muestran a continuación: Res (2/7), Pollo (3/7), pescado (1/7), cerdo (0/7), frutas (1/7), verduras (6/7), cereales (7/7), dulces (7/7), pan (7/7), refrescos o bebidas endulzadas (5/7). Consume café de 3 tazas a la semana.

  • CONSUMO DE AGUA:

Afirma beber de 1.5 litro al día.

  • RECORDATORIO DE 24 HORAS:

  • Desayuno: Una pellizcada de carne de res y un agua natural.
  • Colación: 2 Barritas de fresas y tres chocolates kisses.
  • Comida: Milanesa de pollo rellena de verduras en salsa roja, una porción de espagueti y un vaso de agua natural.
  • Colación: Gelatina de leche.
  • Cena: Cereal con leche descremada ligth.
  1. ACTIVIDAD FISICA:

Actividad aeróbica que inicio aproximadamente hace dos semanas, con duración de 40 minutos.  

  1. ACTIVIDAD LABORAL:

Negada.

  1. IMNUNIZACIONES: Completa.

IV. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

Paciente feliz, satisfecha en el área social y familiar, tiene a su familia como motivación para seguir adelante.

La relación con su familia es muy buena en general, mantiene contacto con sus padres, llevando una buena relación. La relación con sus vecinos es buena.

V. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

  • Gastrocolitis con evolución de dos años, no lleva tratamiento farmacológico, pero lleva una alimentación adecuada para evitar complicaciones.

TRATAMIENTO PREVIO:

  • Buscapina compuesta con una sola toma.
  • Omeprazol una sola toma.
  • Ulsen una sola toma.

  1. ENFERMEDADES EN LA INFANCIA:
  • Varicela sin complicaciones a los 8 años de edad aproximadamente.
  1. INTERVENCIONES QUIRURGICAS:
  • (2012) Hospital general de Ixtlan del Rio. Apendicetomía sin complicaciones.
  • (2014) Hospital de San Rafael. Amigdalectomía sin complicaciones.
  1. HOSPITALIZACIONES:
  • (2014) Hospital de San Rafael. Por complicaciones con las amígdalas, con duración de 2 días.
  1. INTOLERANCIA A LOS MEDICAMENTO:

Negada

  1. TRANFUSIONES SANGUINEAS:

Negada

Niega antecedentes de traumatismos, perdida de conciencia.

  • TABAQUISMO: Inicio en Agosto del 2014 con una frecuencia de 4 cigarros al día, actualmente disminuyo la frecuencia de 2 cigarrillos al mes.

  • ALCOHOLISMO: Inicio Agosto del 2014 con frecuencia de 2 días por semana, 5 cervezas en cada ocasión.
  • TOXICOMANIAS: Negado

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS.

MENARCA: 12 años        

FUR: 10/05/2015

FPR: 10/06/2015        

RITMO: 33

REGULAR: No          

DISMENOREA: No          

SANGRADO POST-COITO: No

FRIGIDEZ: Negado    

G:  0     P:  0    A:   0     

FLUJOS VAGNALES: Normales        

COLOR: Transparente 

OLOR: Normal              

PRURITO: Negado        

TX: Ninguno actualmente

METODO ANTICONCEPTIVO: Condón

TIEMPO:  4 meses

INICIO DE VIDA SEXUAL: 16 años

VI. PADECIMIENTO ACTUAL:

Paciente refiere dolor en abdomen de tipo opresivo y ardoroso, con una intensidad de 7/10 con evolución de 1 día, con irradiación a todo el abdomen, disminuyo con analgésico a una intensidad de 4/10 y aumentaba con el movimiento, acompañado con malestar general, distención abdominal, nauseas, perdida de apetito y sudoración en la noche, estreñimiento con evolución de 2 días,  vomitó 2 veces ayer por la noche sin presencia de sangre.

Refiere haber comido mariscos anteriormente de que se presentaran los síntomas.

VIII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

SINTOMAS GENERALES:

Perdida de apetito, sudoración, escalofríos, debilidad, nauseas y vomito.

 

APARATO RESPIRATORIO

 Niega disnea, niega tos o disfonía, sin presencia de expectoraciones ni cianosis

APARATO CARDIOVASCULAR

Niega disnea, niega dolor precordial, ni palpitaciones, niega sincope o lipotimia, niega taquicardia.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

Refiere dolor, náuseas y vómito, estreñimiento, evacuación fecal ausente por dos días.

APARATO URINARIO

Niega polaquiuria, hematuria, pujo o tenesmo, niega cambios en el color de la orina o cólico renal. Orina color amarillo ámbar, olor sui generis de 4 a 5 veces al dia.

APARATO GENITAL

Niega secreciones, dolor, sangrado o deformaciones.

APARATO HEMATICO Y LINFATICO

Niega hemorragias o adenopatías.  

SISTEMA ENDOCRINO

Niega poliuria, polidipsia, poliuria, nocturia o polifagia.

SISTEMA OSTEOMUSCULAR

Niega parálisis o paresia, refiere buena coordinación, con marcha normal. Niega artralgia, mialgia o algún otro síntoma.

SISTEMA NERVIOSO

Niega cefalea, niega temblores, convulsiones o epilepsia. Niega parestesias, hipostesias o anestesia.

Examen mental:

  • Orientación: Paciente orientado en tiempo, persona y lugar.
  • Memoria: Paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
  • Calculo: Paciente capaz de realizar operaciones sencillas según el nivel de escolaridad sin dificultades.
  • Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad maneja información adecuada sobre datos generales como el nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.
  • Respuesta emocional: presenta buen estado emocional acorde con los acontecimientos presentes en la consulta.
  • Percepción: Se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones o alucinaciones.

SISTEMA SENSORIAL

  • OJOS: Buena vista, sin alteraciones.  
  • OIDOS: Niega hipoacusia, Tinnitus, Vértigo y Prurito.
  • NARIZ: Refiere percibir diferentes aromas.
  • BOCA: Buena hidratación, niega odinofagia, disfagia, hialitosis, gingivitis, gingivorragia.

SISTEMA PSICOSOMATICO

Niega ansiedad, depresión o alucinaciones. Consciente de la propia posición con respecto a espacio, tiempo y a su propia persona.  Buena memoria y comunicación verbal. Escala minimental con puntuación de 30 normal.  Refiere dormir 9 horas al día sin interrupciones por las noches, con descanso.

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