Historia clínica

1.- ANAMNESIS

Nombre completo del paciente: Éibar Zevall

Edad: 22 años

Estado civil: Soltero

Ocupación: Ninguno

Religión: no pertenece a ninguna

Procedencia:

Fecha de nacimiento: 23 de marzo

Entrevistador: Dra. Carla Mamani

Género: masculino

Fecha:

Antecedentes Heredológicos:

Abuelo paterno: Nombre Estado

Civil: Fallecido:

Vivo: Edad: Ocupa

ción: Carác

ter:

Sano: Pato

log: Residencia:

Abuela paterna:

Abuelo materno:

Abuela materna:

Padre: X

Madre:

Tíos: Con esquizofrenia

Hermano: Con esquizo

frenia

Primos:

Hijos:

Nietos:

ANTECEDENTES PERSONALES:

Embarazo: normal a termino

Parto: eutócico sin complicaciones

Desarrollo psicomotor: paciente comenzó a hablar a los 12 meses y a caminar a los 2 años

Enfermedades de la infancia: no mencionadas

Escolaridad: fue expulsado de la secundaria por consumo de drogas y sufría bulling

Desenvolvimiento psicosexual: no mencionado

Ambiente familiar: paciente que se siente rechazado por su familia, debido a que su hermano mayor lo golpea

Vida conyugal:

Antecedentes mórbidos:

Temperamento:

HISTORIA DE LA MOLESTIA ACTUAL: paciente que empezó a consumir drogas desde la secundaria, como consecuencia de aquello empezó a sufrir cuadros de alucinaciones como detonante se piensa por la muerte de su padre hace un mes y el bulling que sufría de parte de sus compañeros

MOTIVO DE CONSULTA: paciente que presenta cuadros de ansiedad y mucha angustia así mismo percibe frecuentes alucinaciones donde afirma escuchar una voz que le exige el suicidio

2._ EXAMEN FÍSICO

EXAMEN MENTAL:

Apariencia personal: paciente alineado, con estado nutricional adecuado

Actitud subjetiva: paciente retraído, mostrando indiferencia y timidez

Estado de humor predominante: paciente que presenta hipotimía

Contacto interpersonal: inadecuado contacto ocular, por presentar evitación de contacto ocular

Comportamiento: paciente relativamente cooperador a la entrevista

Nivel mental

Capacidad de aprendizaje e inteligencia: paciente que no presenta un adecuado nivel mental ni un vocabulario acorde a su edad o su nivel de instrucción

Capacidad de razonamiento lógico (abstracción): paciente que no maneja conceptos, indicando una función intelectual general baja

Conciencia: paciente que presenta obnubilación

Orientación psíquica: paciente que no se ubica ni en tiempo ni en lugar

Consciencia de la enfermedad: negación completa de la enfermedad desconoce estar enfermo

Disturbios de la sensopercepcion: el paciente presenta alteración de la sensación como la percepción a nivel visual y auditivo

Atención: presenta hipoprosexia

Capacidad de evocación: memoria inmediata, reciente y remota conservadas

Asociación de ideas: paciente que presenta alteración de curso del pensamiento como incoherencia

Concepciones delirantes: paciente con presencia de ideas

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