Historia clínica

Historia Clínica: Documento médico legal científico que surge del contacto entre el paciente y el profesional de la salud, reflejando el estado de salud del primero y su enfermedad desde los aspectos biológicos, psicológicos y sociales.

Características de una buena historia clínica:

• Confidencialidad
• Disponibilidad
• Seguridad
• Única
• Legible
• Veracidad
• Exacta
• Rigor técnico de sus registros
• Completa
• Cotidianidad de registros

Partes de la Historia clínica:

1. Datos de identificación: Permiten distinguirla, archivarla e incluso recoger datos que pueden aportar información relevante al diagnostico

-Nombres y apellidos: Completo (primer y segundo) para evitar confusiones entre las distintas  historias del centro de salud.

-C.I. y N° de historia: Datos administrativos; mejor archivación.

-Sexo del paciente: Las patologías pueden manifestarte con mayor frecuencia o severidad de acuerdo al género.

-Edad del paciente: Ciertas patologías se ven con mayor frecuencia o exclusivamente en ciertos grupos etarios, dado el distinto desarrollo del sistema inmune, las características biopsicosociales de donde se desenvuelven cada uno, diferencias morfológicas, hormonales, entre otras.

• Recién nacido o lactante menor (hasta los 28 dias): infecciones del tracto urinario, neumonía neonatales causadas por Streptococcus grupo B, Enterobacterias, Escherichia coli, Klebsiella, mal formaciones congénitas del corazón, sombra del timo, cardiopatía congénita, taquipnea transitoria del recién nacido, aspiración de meconio, enterocolitis necrotizante, clamidia, rubeola, sífilis, toxoplasmosis, citomegalovirus, ictericia, cólicos del lactante, estenosis hipertrófica del píloro, tétano neonatal, muerte súbita del lactante.
• Lactante mayor(28 días a 24 meses): Traumatismos y accidentes domiciliares, amigdalitis aguda, neumonía por bacterias( Streptococcus pneumoniae, Streptococcus del grupo A, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, virus sincital respiratorio, virus parainfluenzae, virus influenzae adenovirus), dermatitis del pañal, hernia inguinal, meningococo.
• Preescolar(2 a 5 años): Exantemáticas del la infancia( varicela, sarampión, rubeola), parásitos intestinales(ascariasis, oxiuriasis, trichiuriasis), trastornos del lenguaje, depresión y estrés en preescolares, desnutrición calórica-proteica.
• Escolar(5 a 12 años): bacteriuria, anemia, desnutrición, sobrepeso y obesidad, asma, leucemia, infecciones respiratorias agudas bajas, epilepsia, apendicitis, cuadros diarreicos agudos, enuresis.
• Adolescencia (12 a 18 años): herpes, VIH/SIDA, bulimia, anorexia nerviosa, anemia, otras enfermedades de transmisión sexual.
• Juventud(18 a 40 años): estreñimiento, síndrome de colon irritable, enfermedades de transmisión sexual, problemas y dolencias musculares, enfermedades digestivas, enfermedades o trastornos vinculados al estrés.
• Adultez(40 a 65 años): ulcera gastroduodenal, enfermedades ocupacionales, EPOC( Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica), presbicia, intolerancia a ciertos componentes alimenticios como la lactosa, obesidad, depresión.
• Vejez( 65 años en adelante): arterioesclerosis, hipertensión arterial, osteoporosis, enfermedad de Alzheimer, neumococo, artritis, fracturas, diabetes, enfermedades cardiacas, bronquitis, cáncer, depresión y ansiedad, incontinencia, influenza, septicemia, enfermedades renales, embolias y enfermedades de la viista.

-Raza: Una decima parte del 1% del genoma humano establece diferencias en la genética que son únicas en ciertas enfermedades, tienen mayor resistencia o no.

• Blanco o caucásico: enfermedad de Alzheimer, mal de Parkinson, intolerancia ala lactosa, fibrosis quística, cáncer de piel, hernia hiatal, litiasis vesicular, síndrome de Gilbert, sífilis, malaria.
• Roja o indígena: síndrome de despigmentación progresiva, tuberculosis.
• Negra: anemia falciforme, diabetes tipo II, hipertensión arterial, sicklemia(anemia falciforme o drepanocitica), enfermedad cerebrovascular, coccidiomicosis.
• Amarilla o asiático: trematodiosis por Paragonimus westermani y Clonorchis sinensis, mientras que son la población de mayor resistencia a la sífilis.

-fecha y lugar de nacimiento: Brindan idea del entorno del paciente en su desarrollo, condiciones al nacer y enfermedades que pudieran ser endémicas del lugar. Igualmente con nacionalidad.

-Ocupación: Factor de riesgo ambiental que brinda información sobre posibles intoxicaciones, contaminación del área de trabajo, riesgos de adquirir una zoonosis, manejo de químicos y componentes biológicos de riesgo, accidentes laborales. Enfermedades cardiovasculares( cardiopatías hipertensivas, coronariopatías), musculoesqueleticas, dorsolumbalgias, enfermedades psicológicas y el estrés, respiratorias( asma, bronquitis y broqueolitis, neumoconiosis, cáncer de pulmón, neumonitis por hipersensiblidad) leptosporosis.

-Estado Civil: Alta influencia del factor psicológico y emocional.

• Soltero: Alcoholismo, abuso de drogas, riesgo de contagio de enfermedades de transmisión sexual, depresión, infelicidad, víctimas de un abuso.
• Casado: Sobrepeso, obesidad, diabetes lipógena, ansiedad, estrés, síndrome del cuidador o efecto viudez(cuidador del conyugue enfermo incapacitado físico y/o mentalmente), infertilidad, gota.
• Divorciado: riesgos de suicidios, depresión, mayor susceptibilidad de estar entre las víctimas de un crimen violento, inestabilidad emocional.
• Viudo: Efecto viudez(al fallecer un hombre o una mujer casado aumenta la probabilidades de que su conyugue fallezca poco después).

-Grado de instrucción: Conocimiento del estado socioeconómico.

-Procedencia inmediata: Conociéndolo se puede determinar los factores de riesgo y enfermedades endémicas propias de la región que aportan información al diagnostico (ver mapa anexo).

-Dirección actual: Permite una ubicación del paciente en su entorno y plantear en tal caso el desarrollo de cercas epidemiológicas, aporta información acerca de las condiciones de salubridad de la comunidad y localidad.

-Teléfono: permite contactar al paciente  de ser dado de egreso.

-Datos del acompañante o persona responsable: puede ser un familiar o acompañante que colabore con el cuidado del paciente y proporcione información en caso de este estar incapacitado para ello.

1. Motivo de consulta: son aquellos síntomas primordiales que llevaron al paciente a consultar al centro de salud. Son los más importantes dentro de los que el paciente indique, con un máximo de 3 expresados en lenguaje semiológico y en caso de que el paciente haya consultado previamente en otro centro debe colocarse “paciente referido de____________ donde  consulto por________(el motivo por el cual fue a otro centro)”

Ej:”fiebre, disnea y vomito”

“Paciente referido del IPASME donde consulta por fiebre, disnea y vomito”

1. Enfermedad Actual: es el relato cronológico jerárquico de los signos y síntomas manifestados por el paciente desde la última vez que se sintió bien, describiéndolos de lo general a lo especifico, realizando preguntas especificas sobre la semiología de los mismos sin caer en el uso de adjetivos ni en la interpretación del interrogador de lo dicho por el paciente.

Debe presentar con claridad la fecha y el orden en que se expresa cada manifestación clínica, describiéndolos completamente( localización, fecha de inicio, circunstancias de parición, duración, intensidad, periodicidad, atenuantes agravantes y concomitantes. Se debe señalar las medidas tomadas por el paciente, los estudios médicos realizados y tratamiento.

1. Antecedentes personales: es el compendio de enfermedades que ha padecido el paciente previamente. Se debe indagar, en caso de ser positivo, la edad en la cual lo presento, quien y donde se le realizo el diagnostico, tratamiento y si hubo complicaciones y/o secuelas. Se clasifican en:

-Infectocontagiosos: Exantemáticas de la infancia.

...