Historia Clinica

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HISTORIA CLINICA

Fecha de inicio de la evaluación: 27 de febrero del 2017.

1. Identificación.

Nombre: Cryzol I. V. L.
Edad: 27 años.

Sexo: Femenino.

Estado civil: Casada.

Escolaridad: Licenciatura en Mercadotecnia.

Lugar de nacimiento: Cancún, Quintana Roo.

Fecha de nacimiento: 02 de septiembre de 1989.

Lugar de residencia: Cancún, Quintana Roo.

Nacionalidad: Mexicana.

2. Descripción física del paciente.

Complexión: Se puede observar al sujeto como una persona con complexión robusta pero de tamaño pequeño, color de piel clara, pecas en la cara, ojos de color verde y un cuerpo endomorfo. En años anteriores tenía un cuerpo más atlético ya que realizaba deporte, sin embargo, con el paso de los años ha descuidado esa área. Además cuenta con piernas robustas y caderas pronunciadas.

Estatura: 1.57 cm.

Actitud: El paciente se muestra como una persona sobreprotectora, emotiva, un alto rango de mando y controladora del espacio. También se observa como una persona muy positiva, emprendedora, demasiado expresiva con sus sentimientos, explosiva, sumamente sentimental, con actitud integradora, comprometedora, y altamente manipulante.

3. Motivo de consulta.

Manifiesta: Se pretende estudiar al sujeto del cuál ya se tiene un conocimiento previo y que manifiesta un vacío emocional, con un grado paulatino de perdida de autoestima. El interés de éste caso se fundamenta en que personalmente se ha observado una evolución de personalidad donde muestra sentimiento de tristeza, apatía, baja autoestima, falta de interés o placer, déficit en los vínculos sociales, ansiedad y estrés.

4. Evaluación

Se le aplicaron 4 pruebas al sujeto, las cuales fueron:

• La escala de Autoestima de Rosemberg.
• BDl-ll de Beck.
• Test de la persona bajo la lluvia.
• Figura Humana.

1. La escala de Autoestima de Rosemberg: Ésta prueba se aplicó ya que sirve para diagnosticar como el sujeto se valora a sí mismo y si es que se encuentra en un periodo de moral bajo.

Ésta escala sirvió como herramienta de prueba, porque Rosemberg define la autoestima como “la totalidad de los pensamientos y sentimientos de la persona con referencia a sí mismo como objeto que puede ser positivo o negativo”, el cual se llega a construir por medio de una evaluación de las propias características.  

Al realizar dicha prueba el sujeto se mostró nervioso, ya que dialogaba consigo mismo y mostraba nerviosismo entre risas y de percatarse que nadie más lo estuviera observando.

1. BDl-ll De Beck: Ésta prueba se utiliza para evaluar los síntomas depresivos del sujeto, para ver como esta su estado de ánimo.

La prueba puede ser para pacientes tanto clínicos como no clínicos, y está desarrollada para realizarse en adolescentes y adultos.

De igual forma que la prueba anterior, el sujeto mostro demasiado nerviosismo en contestar ciertas preguntas. Además el sujeto dejó ciertas preguntas y regreso al final para contestarlas.

1. Test de la persona bajo la lluvia: Esta prueba se utiliza porque permite evaluar los aspectos de la personalidad del sujeto, así tanto su imagen corporal, como su reacción frente a uno o varios elementos amenazantes como lo es la lluvia que puede ser un indicador de presiones ambientales en su entorno.
   Este test evalúa niveles de ansiedad, temores, conflictos, mecanismos defensivos predominantes, la efectividad de los mismos o su patología, la estructura psicológica subyacente.

En ésta prueba le sujeto se tomó demasiado tiempo ya que no podía concretar la instrucción dada. Se mostró inseguro al eliminar ciertos trazos que ya había realizado con anterioridad. Se enfocó más en los detalles que en el mismo sujeto bajo la lluvia.

1. Figura Humana: La Figura Humana se aplica porque por medio de un simple dibujo el sujeto refleja como se ve y que piensa de sí mismo, que imagen tiene de sí mismo y de su cuerpo, es decir, expresa la esencia de su propia personalidad.

Este test es un test proyectivo, lo cual nos permite llegar fácilmente al inconsciente del paciente, debido a que el sujeto desconoce qué aspecto de su personalidad están evaluando, y, por tanto, no puede controlar las respuestas de forma consiente. Aportan datos sobre la forma de procesar la información de las personas, percepciones, emociones, etc.

5. Síntesis de la entrevista efectuada.

Durante la entrevista mi objetivo era tocar el tema de su familia, la preparatoria, universidad y su vida de pareja, ya que esos temas son temas importantes para la paciente porque es donde se originó y desarrollo el problema. Éstos cambios se han visto evolucionados en los últimos 5 años a la fecha.

6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Antecedentes perinatales: Desde el primer momento, fue un embarazo complicado ya que la madre se encontraba en segundo grado de anemia. Los médicos cuando realizaban los primeros ultrasonidos mencionaban que el feto no se iba a formar ya que tenían miedo que se perdiera él bebe y tuviera un aborto. La madre permaneció los últimos meses acostada en cama ya que tenían mucho cuidado porque no vayan a perder él bebe.

La labor de parto fue de 23 horas y al momento de nacer, la madre cuenta que tuvo muerte clínica y que tuvieron que realizarle una resucitación cardiaca; esto sucedió justamente en el momento de parir al bebe.

• Desarrollo psicomotor: Respecto al proceso de desarrollo y relación, siempre ha estado subdesarrollado. Desde pequeña siempre mostro una soltura y un envolvimiento social muy superior al del resto de los niños. Gustaba de actividades de adultos, además de que siempre sus padres ayudaron en el proceso de socialización. Comenzó a caminar a los 9 meses y desde los 8 meses ya comenzaba a hablar claramente. Antes de entrar al kínder ya sabía leer y escribir, además de que sumaba y restaba con un número.
• Antecedentes de etapa de lactante: Recibió pecho durante los primeros 3 meses, sin embargo, pasado el año de nacida tuvo una enfermedad y le solicitaron a la madre volverle a dar pecho. Esto lo hizo por dos meses más hasta que se recuperó y lo detuvo.

• Descripción breve de las relaciones familiares

Familia Paterna: La familia paterna de CIVL son de Mérida, Yucatán. El abuelo lo recuerda como el patriarca de la familia ya que eran 8 tíos, todos varones. A su abuela la recuerda como una persona dulce y dócil, siempre enfocada en su familia y servirlos para que todos estén contentos. Muy rara la vez los frecuentaban; solo los veían en las fiestas decembrinas donde todos se reunían. Recuerda muy bien cómo le afecto a su padre el fallecimiento de su abuela, sin embargo, el paciente no pudo ir a verla y despedirse. Sin embargo, siempre recuerda a la abuela con un gran cariño.

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