HISTORIA CLINICA

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

HISTORIA CLINICA

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FECHA:   22/09/2020                                                                       HORA: 4:14PM

DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRE: Leidys Cecilia mendoza muñoz

FECHA DE NACIMIENTO: 08/ene/1998

EDAD: 22 años

SEXO: femenina

RAZA: Mestiza

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1095673453

ESTADO CIVIL: Unión libre

OCUPACION: trabajadora independiente

NATURAL: san juan del cesar guajira

RESIDENCIA: Cartagena de Indias

DOMICILIO: Barrio san francisco

TELEFONO: 3114342076

RELIGION: Católica      

REGIMEN DE SALUD: Contributivo

FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente

CONFIABILIDAD: Buena

HISTORIA CLINICA REALIZADA POR: Yorman Yair Benjumea Mendoza

 MOTIVO DE CONSULTA:

¨Me canso al hacer ejercicio¨

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente femenina de 22 acude a la consulta del servicio de  neumología porque desde hace dos meses, viene notando una disminución progresiva de la tolerancia al ejercicio, manifestándose con la necesidad de hacer paradas más frecuentes para poder llegar caminando desde el trabajo a su domicilio. También son más frecuentes los momentos de falta de aire cuando está en reposo, necesitando el uso de salbutamol inhalado con más frecuencia. Además refiere debilidad muscular y mialgias durante el último mes, y presencia de tos intensa improductiva.

ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS: niega patologías  

FARMACOLOGICOS: inhalador de salbutamol (ventolin) 2 puff cada 6 horas

TRAUMATICOS: Niega traumaticos

INMUNIZACIONES: Refiere tener todas las vacunas de acuerdo con su edad, (no presenta carnet de vacunación)

QUIRURGICOS: Niega quirurgicos

ALERGICOS: Niega alergicos

TRANSFUSIONALES: Niega transfuciones

HOSPITALIZACIONES: Niega hospitalizaciones

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS

MENARCA: 14 años                            FUM: 5 de sep                           CICLOS: irregulares                

G: No  P: No  A: No  C: No     PLANIFICACION: No aplica        MENOPAUSIA: No aplica

CITOLOGIA: ultima hace un año sin alteraciones                                                          

 VIDA MARITAL: No aplica

HABITOS PERSONALES

Tabaquismo: refiere tabaquismo(1 cajas de cigarrillos por dia)

Alcoholismo: Refiere ingerir alcohol 1 a 2 veces por mes

Toxicomanías: Niega toxicomanias

Escolaridad: tecnologo

ALIMENTACIÓN:

•  Desayuno: Plátano sancochado, queso y un vaso de avena
• Almuerzo: Pescado frito, arroz de coco, ensalada y jugo de Maracuyá
• Cena: Panes con queso y gaseosa

VIVIENDA: De material, de un piso, suelo embaldosado, buena iluminación y ventilación, 2 habitaciones, conviven 2 personas; cuenta con todos los servicios básicos de saneamiento y desecho de excretas. Sin presencia de animales y caños cerca.

ACTIVIDAD FISICA: Refiere realizar actividades físicas deportivas.

ANTECEDENTES  FAMILIARES

PADRE (vivo): Hipertenso

ABUELO PATERNO (vivo): Hipertenso y diabético

REVISION POR SISTEMAS

Síntomas Generales: Sin cambios de peso en los últimos seis meses, refiere dolerle mucho la cabeza.

Órganos de los sentidos:

• Ojos: Niega fotofobia, niega diplopía, disminución de la agudeza visual, fosfenos, epifora, xeroftalmia, orzuelos, escotomas, diplopia

• Oídos: Niega otitis, otalgia, otorrea, paracusia, hipoacusia, tinnitus, otoliquia, vértigo, prurito.

• Nariz: refiere rinorrea, rinitis, rinoliquia, cacosmia, epistaxis, prurito nasal, niega hiperosmia, anosmia, cacosmia, parosmia.

• Boca y garganta: Niega disfagia, xerostomía, afonia, disfagia, aftas bucales, tialismo, gingivorragia, odinofagia.

• Aparato Respiratorio: refiere disnea, tos, expectoración, niega cianosis

• Sistema Cardiocirculatorio: refiere dolor torácico, palpitaciones, niega edemas, taquicardia o bradicardia, cianosis, calambres, claudicación intermitente, várices.

• Aparato gastrointestinal: No refiere dolor y distensión abdominal, presenta náuseas, vómitos, niega  diarrea, anorexia, pirosis, eructos, halitosis, hematemesis, hiperperistaltismo, melenas, pujo.

• Aparato Urinario: Refiere poliuria, disuri, polaquiuria, tenesmo vesical, anuria, incontinencia urinaria, disuria, cambios en el calibre, olor y color de la orina.

• Aparato genital: Niega prurito, leucorrea, sensación de peso, dolor y secreciones, rectorragia.

• Aparato Osteomuscular: niega mialgia, paresia, plejia, parestesias, distonía, hipertonía, crujido articular.

• Sistema endocrino: Niega polifagia, temblor fino, diaforesis, polidipsia, hirsutismo, intolerancia al frío o calor, cambios en la entonación de la voz.

• Sistema Nervioso: Refiere insomnio, cefalea, niega vértigo, ataxia, afasia, temblor, convulsiones, tics nerviosos, desmayos y lipotimias.

EXAMEN FISICO

• DESCRIPCION GENERAL:

ESTADO DE CONCIENCIA: Alerta y consciente (15/15 en la escala de Glasgow)

ESTADO MUSCULONUTRICIONAL: Aparenta buen estado musculo nutricional.

FACIE:  febril

ACTITUD: Compuesta

• POSICION: sedente
• ASPECTO GENERAL: Paciente aparenta buen aspecto general

CONSTITUCION: Mesomorfo

ESTADO DE HIDRATACION: Paciente aparente buen estado de hidratación

• SIGNOS VITALES:

            F.C: 84Lat/min                        F.R: 22RESP/MIN                   PULSO: 84PUL/MIN                                                  

            T°: 37.8                          PA: 122/70mmHg en brazo izquierdo, paciente sentado        

• INDICES ANTROPOMETRICOS:

PESO: 64kg                               TALLA: 1.65m                         IMC: 23.51

PC: 53cm                              PT: 110cm                        PA: 112cm

• CABEZA Y CUERO CABELLUDO: Normocéfalo, no presencia de máculas eritematosas con bordes sobre elevados de distintos tamaños, no presenta cicatrices, tumores, fisuras, puntos dolorosos, con buena distribución e implantación del cabello, grueso y abundante.
• CARA: Simétrica según el peso  la talla, a la inspección se encuentra sin lesiones, cianosis, eritema, descamaciones o cicatrices, ni puntos dolorosos, párpados móviles e indemnes, pestañas bien pobladas e implantadas, pómulos amplios, mentón poco alargado, a la palpación no presenta dolor ni edema palpebral.

• OJOS: A la inspección encontramos, Escleras blancas, no presenta parpados caídos, saco lagrimal no inflamado, movimientos oculares normales, sin presencia de secreciones anormales, cejas simétricas y con buena implantación, pestañas bien implantadas, no presenta edema, máculas, pápulas o cicatrices, sin zonas hiperpigmentadas o hipopigmentada, a la palpación no se encuentran puntos dolorosos ni signos de tumoración, infección o inflamación.

•  NARIZ Y SENOS PARANASALES: Nariz conserva simetría del triángulo cartilaginoso, tabique sin desviación aparente, septo cartilaginoso centrado, sin alteraciones patológicas, fosas nasales simétricas, mucosa semihidratada,   presenta, rinorrea y rinitis, no presenta rinoliquia, rinorragia, lesiones primaria, secundarias ni presencia de perforaciones. Al palpar, hueso nasal fijo,  senos paranasales indoloros al momento de la palpación, movilidad del cartílago.

Senos paranasales translúcidos al realizar prueba de luminiscencia, refiere dolor a la palpación  y al percutir se escucha sonoridad y presenta dolor.

• BOCA Y FARINGE: A la inspección, hendidura labial mediana y horizontal, labios rosados, íntegros, húmedos, sin movimientos anormales, encías rosadas, dentadura con buena oclusión si alteraciones, lengua color rosa, con movimientos posibles en su totalidad, con buen tono muscular, úvula central, amígdalas no visibles, pared posterior de orofaringe presente, íntegra sin lesiones aparentes, mala vibración de las cuerdas bucales.  
• OIDOS: A la inspección, pabellones auriculares simétricos grado 1, con buena implantación de trago y antitrago, mastoides sin signos de lesiones ni eritemas. a la otoscopia bilateral se visualizó conductos auditivos permeables con escaso cerumen, membranas timpánicas indemnes de coloración gris perlada sin presencia de objetos obstructivos, ausencia de otorrea, otoliquia, otorragia, sin dolor a la palpación ni presencia de masas o tumoraciones, sin hipoacusia y sordera conductiva y neurosensorial unilateral por la prueba de Schwabach y Rinné.

• CUELLO: A la inspección, se encuentra simétrico, sin presencia de lesiones, ni cicatrices, ni masas y tampoco se evidencia atrofias. A la palpación, de la región cervical no presenta dolor al palpar la nuca y las apófisis cervicales. A la auscultación no se evidencian soplos en la arteria carótida, ni en la glándula tiroides.  

• TORAX: A la inspección torax simétrico de tipo normolíneo, expansible, se observa tirajes intercostal, aumento del trabajo resoiratorio, no presenta arañas vasculares, temperatura normal de 37,8ºc, no se aprecian cicatrices, masas, tumefacciones, no se observan deformidades oseas, patron respiratorio iregular. A la palpación se realiza maniobra en mano de escultor sin reconocimiento de deformidades o tumoraciones, elasticidad torácica conservada, expansibilidad de vértices, infraclavicular y bases conservadas, no se palpan adenopatias torácicas en ninguna cadena ganglionar, se logra palpar ángulo de louis sin alteraciones y vibraciones vocales presentes. A la percusión se aprecia sonoridad al percutir esternon en toda su extension, sonoridad pulmonar en hemitorax derecho hasta 4to espacion intercostal, submatidez 5t0 y 6 to espacion y posterior matidez, en hemitorax izquierdo sonoridad hasta 3r espacio intercostal, submatidez 4 y 5 to y posterior matidez, columna y esternón sonoros en toda su extension. Y finalmente a la auscultación respiración bronquina, murmullo broncovesicular y murmullo vesicular audible en todos campos o focos pulmonares, sin presencia de roncus, con presencia de sibilancias, sin crepitos o frote plural.

• CARDIOPULMONAR: Ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, sin ruidos sobreagregados, presenta submatidez.

• ABDOMEN: Abdomen simétrico, plazo, blando, sin presencia de hernias, eventraciones, lipomas, cicatrices ni tumoraciones, sin lesiones hipercromías o hipocromías, a la auscultación no se escuchan soplos abdominales, ni renales ni femorales, ruidos peristálticos audibles en cada cuadrante 5/min, a la percusión presentó timpanismo en mesogastrio, epigastrio, flancos y fosas iliacas, y matidez hepática, a la palpación superficial y profunda no presenta puntos dolorosos, no se perciben visceromegalias ni tumoraciones, ni masas y sin signos de irritación peritoneal.

• GENITOURINARIO: Genitales externos normo coloreados, simétricos, indoloros, sin secreciones, ni lesiones o cicatrices. En región anal se evidencian hemorroides internas grado 1

• EXTREMIDADES: En la parte anterior en la zona  la clavicular se evidencian de forma simétrica, con buena coloración, sin presencia de deformidades a la observación, ni depresiones, sin presencia de atrofias, a la palpación no se ve  palpan ganglios, ni tumoraciones, ni puntos dolorosos en las articulación acromioclavicular, tampoco se evidenció dolor a la palpación de la fosa supraclavicular. En la inspección de las extremidades superiores, los brazos derecho e izquierdo se observaron simétricos, sin deformidades, sin presencia de placas eritematosas de aspecto descamativas, sin atrofias presentes, a la palpación no se evidencia en la parte anterior tumoraciones, ni zonas ganglionares, al palpar el relieve central, relieves musculares epicondíleos laterales y medial, no se percibe ningún punto doloroso, se palpa la arteria humeral, en la parte posterior del dedo se palpa el triángulo del codo en el cual no hay presencia de molestia, se realiza la movilidad activa y pasiva de la flexión, extensión y rotación, sin ninguna dificultad.
• SNC:

ESFERA MENTAL: Paciente consciente, orientado en tiempo, persona y espacio, sin déficit motor ni sensitivo aparente

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES: minimental test de folstein: con

puntuación de 28/30

El paciente está orientado en persona, espacio y tiempo

 Es capaz de hablar, escribir y comprender frases y comandos ordenados a realizar. El paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente. El paciente es capaz de realizar operaciones matemáticas sencillas sin dificultad. Capaz de conocer estimulos visuales, auditivos, tactiles, olfativos y gustativos.

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