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Historias Clinicas


Enviado por   •  12 de Noviembre de 2019  •  Informes  •  517 Palabras (3 Páginas)  •  112 Visitas

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Higiene: Baño cada 2 dias con cambio de ropa interior y exterior y cepillado dental dos veces al día con uso de enjuague bucal

Alimentación:

Realiza 2 comidas al día y una colacione

Lácteos: 0/7

Proteína:

Carne roja: 1/7

Pollo: 6/7

Pescado: 1/7

Fruta: 7/7

Verdura: 7/7

Legumbres: 1/7

Agua: 750 mililitros

Bebidas endulzadas: 0/7

Actividades recreativas: Softball 2 horas a la semana

Vacunas: completas para su edad

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Enfermedades: Trombocitopenia Purpura, Paperas

Cirugías: Amigdalectomía

Fracturas: Negativo

Transfusiones: Negativo

Alergias: Sulfas

TOXICOMANIAS:

Tabaco: Negativo

Alcohol: Negativo

Narcóticos: Negativo

Métodos de detección oportuna: Papanicolau cada 2 años

ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS:

Telarca: 15

Pubarca: 15

Menarca: 15

Menopausia: Negativa

Métodos de detección oportuna: Negativo

No. de embarazos: 2

No. de cesáreas: 2

No. de abortos: 0

No. de partos: 0

Edad de inicio de vida sexual: 20 años

No. de parejas sexuales:  2

PADECIMIENTO ACTUAL:

Ingresa al servicio de urgencias por dolor tipo cólico de 9 en la escala de dolor del 1-10, el cual irradia a flanco inferior izquierdo, que se ve intensificado con el movimiento, presenta disuria y polaquiuria

SOMATOMETRÍA:

Talla: 165 cm

Peso: 62 kg

IMC:

SIGNOS VITALES:

FC: 76 lpm

TA: 110/60 mmHg

FR: 20  rpm

Temperatura: 36.5 °C

HABITUS EXTERIORIS:

Femenina de edad menor a la aparente ubicada en sus 3 ejes tiempo, lugar y espacio, cooperadora al interrogatorio , de tez morena, con vena permeable en brazo izquierdo.

DIAGNÓSTICO:

  1. Cálculos Renales

TRATAMIENTO MÉDICO:

  • Solución de Cloruro de Sodio al 0.9% 1000 mL cada 24 horas vía intravenosa
  • Butilhioscina 20 mL cada 24 horas vía intravenosa
  • Amikacina 2 mL cada 24 horas vía intravenosa
  • Ceftriaxona 1 g cada 12 horas vía intravenosa
  • Parecoxib 40 mg cada 12 horas vía intravenosa

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

  • Asepsia Quirurgica
  • Colocacion de cateter doble J bajo control de fluoroscopia

MEDIDAS GENERALES:

  • Dieta Blanda con abundantes líquidos
  • Control estricto de líquidos
  • Signos vitales por turno y ciudades generales de enfermería cada cuatro horas con toma de presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y presión arterial media

 

PRONÓSTICO:Historia Clínica No.5

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: Liz Janeth Vazquez Zuñiga

Edad: 37  años

Sexo: Femenina

Fecha de nacimiento: 10/Agosto/1988

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