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Historias Clinicas

Ju CuApuntes17 de Agosto de 2022

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DATOS DEL PACIENTE        

NOMBRES Y APELLIDOS: LUZ MARDIER BECERRA TREJOS        IDENTIFICACIÓN: CC 52226030        SEXO: Femenino        ETNIA: Indígena

INFORMACIÓN DE ANTECEDENTES DEL PACIENTE        

ANTECEDENTES REGISTRADOS PREVIAMENTE

  • ANTECEDENTES MÉDICOS

(13/12/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (28/01/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (26/07/2019) No Refiere Nuevos Antecedentes. (22/12/2018) No Refiere.

(13/04/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

  • ANTECEDENTES HOSPITALARIOS

(02/01/2021) Otras formas de lupus eritematoso sistemico (M328) - Hospitalización - 13/12/2020 00:00 - 21/12/2020 00:00 - Tiempo Estancia:8 dias, 0 horas. (13/12/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes.

(28/01/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (26/07/2019) No Refiere Nuevos Antecedentes.

  • ANTECEDENTES GINECOBSTÉTRICOS

(13/12/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (28/01/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (26/07/2019) No Refiere Nuevos Antecedentes. (13/04/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

CICLO MENSTRUAL

(02/01/2021) Actualmente presenta ciclos Menstruales?: Si, A qué edad fue su primera menstruación (Menarquia - años): 15, FUR: 15/12/2020, Confiabilidad: Confiable, Periodicidad del ciclo menstrual: Regular

PLANIFICACIÓN

(02/01/2021) Tipo de método de planificación: Ninguno CITOLOGÍA

(02/01/2021) Citología: Si, Fecha realización citología: 02/01/2020, Resultado citología: Negativa para lesión intraepitelial o neoplasia MAMOGRAFÍA

(02/01/2021) Mamografía: No FÓRMULA OBSTÉTRICA

(02/01/2021) Edad de la madre al nacimiento del primer hijo vivo (años): 25 FÓRMULA OBSTÉTRICA: G1 V1 C0 E0 A0 V1 M0

  • ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

(13/12/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (28/01/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (26/07/2019) No Refiere Nuevos Antecedentes. (11/05/2019) No Refiere.

(22/12/2018) Ligadura y escision de venas varicosas de miembros inferiores SOD (388900), Bilateral. (13/04/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

Impreso por: mjcarranza        04/06/2022 07:23:45   Página        1        de        62

DATOS DEL PACIENTE        

NOMBRES Y APELLIDOS: LUZ MARDIER BECERRA TREJOS        IDENTIFICACIÓN: CC 52226030        SEXO: Femenino        ETNIA: Indígena

  • ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS

(13/12/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (28/01/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (26/07/2019) No Refiere Nuevos Antecedentes. (13/04/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

  • ANTECEDENTES NO FARMACOLÓGICOS

(13/12/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (28/01/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (26/07/2019) No Refiere Nuevos Antecedentes. (13/04/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

  • ALERGIAS A MEDICAMENTOS

(13/12/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (28/01/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (26/07/2019) No Refiere Nuevos Antecedentes. (11/05/2019) No Refiere.

(22/12/2018) No Refiere.

(13/04/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

  • OTRAS ALERGIAS

(13/12/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (28/01/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (26/07/2019) No Refiere Nuevos Antecedentes. (13/04/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

  • ANTECEDENTES TÓXICOS

(13/12/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes.

(13/12/2020) Humo de leña: SI; Consumo/Exposición: No medible cada 15 día(s) Por 15 año(s); Observación registrada el 13/12/2020: Por 15 años. (13/12/2020) Tabaquismo: NO.

(28/01/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (26/07/2019) No Refiere Nuevos Antecedentes. (13/04/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

  • ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS

(13/12/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (28/01/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (26/07/2019) No Refiere Nuevos Antecedentes. (13/04/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

  • ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES

(13/12/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (28/01/2020) No Refiere Nuevos Antecedentes. (26/07/2019) No Refiere Nuevos Antecedentes. (13/04/2018) No Refiere Nuevos Antecedentes.

  • ANTECEDENTES FAMILIARES

(04/11/2021) Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas (E108), en Abuelo (a); Observación registrada el 04/11/2021: FALLECIDO .

(04/11/2021) Hipertension esencial (primaria) (I10X), en Madre.

(04/11/2021) Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas (E108), en Abuelo (a); Observación registrada el 04/11/2021: FALLECIDO .

Impreso por: mjcarranza        04/06/2022 07:23:45   Página        2        de        62

DATOS DEL PACIENTE        

NOMBRES Y APELLIDOS: LUZ MARDIER BECERRA TREJOS        IDENTIFICACIÓN: CC 52226030        SEXO: Femenino        ETNIA: Indígena

(04/11/2021) Hipertension esencial (primaria) (I10X), en Madre.

(04/11/2021) Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas (E108), en Abuelo (a); Observación registrada el 04/11/2021: FALLECIDO .

(04/11/2021) Hipertension esencial (primaria) (I10X), en Madre.

(04/11/2021) Diabetes mellitus insulinodependiente con complicaciones no especificadas (E108), en Abuelo (a); Observación registrada el 04/11/2021: FALLECIDO .

(04/11/2021) Hipertension esencial (primaria) (I10X), en Madre.

ATENCIONES DEL PACIENTE         03/06/2022 09:00:56. E.P.S Sanitas - UNIDAD RENAL SANITAS, BOGOTA D.C.

Datos del profesional de la salud: Andrea Briceño Torres. Reg. Médico. 52387089. Psicologia.

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Admisión No. 71690007. No. de afiliación E.P.S SANITAS: 10-1948915-1-1.

Edad del paciente: 50 años. Grupo poblacional: Otro grupo poblacional. Estado Civil: Soltero (a). Ocupación: Pensionados, estudiantes, amas de casa. Responsable: LUZ MARDIER BECERRA TREJOS - Otro Telefono: 3142248762.

MOTIVO CONSULTA, ENFERMEDAD ACTUAL

El paciente acepta de forma voluntaria, consciente y expresa verbalmente su consentimiento a la consulta no presencial de conformidad con las normas de emergencia sanitaria (Res. 385,464,538 de 2020)

Información suministrada por: Paciente, LUZ MARDIER BECERRA TREJOS. Motivo de consulta: seguimiento.

Enfermedad Actual: IRC .

SEGUIMIENTO EN EL PROGRAMA

DIÁLISIS.

Fecha de ingreso al programa: 24/04/2021.

* Psicología

  1. Fecha de evaluación Psicología: 03/06/2022.
  2. Estado civil : Soltero (a).
  3. Nivel educativo: Básica primaria.
  4. Apariencia del Paciente: Buena.
  5. Actitud del Paciente: Positiva-Optimista.
  6. Como refiere su estado anímico actualmente?: Refiere mejor estado anímico.
  7. Orientación espacio-Temporal: Conservada.
  8. Describa su trabajo: Trabaja como servicio doméstico en casa de familia.
  9. Describa sus actividades diarias: Trabajar.
  10. Describa sus hobbies: Lectura.
  11. Consume o ha consumido sustancias psicoactivas?: No.
  12. Antecedente de tratamiento por psicología?: No.
  13. Antecedente de tratamiento por psiquiatría?: No.
  14. Antecedentes de Enfermedades Psiquiatricas?: No.
  15. Antecedentes de enfermedades del estado de ánimo?: No.
  16. Alteraciones en el sueño?: No.
  17. Alteraciones en apetito?: No.
  18. Composición Familiar (UR): Hija, dos hermanos, cuñado y dos sobrinos.
  19. Con quien vive actualmente (UR): Hija, dos hermanos, cuñado y dos sobrinos.
  20. Relaciones familiares: Funcional.

- Observaciones Relaciones funcionales: Refiere satisfactorias con todos los miembros de familia.

  1. Antecedentes Psicológicos a nivel familiar: Niega.
  2. Reacción frente al Diagnóstico: Activo.
  3. Observación frente al diagnóstico: Consciente de su dx y tratamiento, acepta inicio con la mejor actitud.
  4. Adaptación emocional a la enfermedad renal?: En proceso de adaptación emocional.
  5. Observaciones adaptación emocional: No se evidencia cronicidad de síntomas psicoafectivos.

Impreso por: mjcarranza        04/06/2022 07:23:45   Página        3        de        62

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