HISTORIA CLÍNICA
sarahi cerTrabajo6 de Diciembre de 2020
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UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DEL ESTADO DE PUEBLA
Facultad de Medicina
HISTORIA CLÍNICA
MATERIA: Clínica propedéutica I
DOCENTE: Dra. Doris Ethel Carrillo Pérez
ELABORADO POR: Linda Sarahi Bartolo Cerqueda
Grupo: 14.0
Fecha: 3 de Mayo del 2017
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
No. De Seguro Social: _________
No. De Piso: ________
No. De Cama: ________
No. De Expediente:_______
Nombre completo: ___________________________________________________
Edad: _____________ Fecha de Nacimiento:_______________
Género: Masculino_____ Femenino_____
Preferencia sexual:____________________
Estado civil: __________________________
Domicilio particular:_______________________________
Teléfono: (___)__________________
Correo electrónico:_______________________________
Ocupación:__________________________
Domicilio de la empresa:___________________________
Teléfono de la empresa: (___)_________________
Correo electrónico:____________________________
Religión:____________________
Nacionalidad:________________
Etnia:______________________
Escolaridad:_________________
Grupo sanguineo:_____________
Peso:________
Talla:________
Alergia(s):___________________
Persona de Contacto
Nombre completo:_____________________________________________
Dirección:___________________________________
Teléfono:____________________________________
Correo electrónico:____________________________
Fecha de elaboración o ingreso: _______________________
Nombre de quien lo elabora:___________________________________________
Cargo:________________________
____________________________
Firma
TRIBUNA LIBRE
- ¿Cuándo empezó?
- ¿Antes estaba perfectamente bien?
- ¿Si?
- ¿No? ¿Désde cuando empezó?
- ¿A qué lo atribuye? O ¿A qué lo achaca?
- ¿Cuánto tiempo le dura?
- ¿Con qué frecuencia lo presenta?
- ¿En el día?
- ¿En la tarde?
- ¿En la noche?
- ¿Sin horario?
- ¿A qué hora lo presenta?
- ¿Cada que tiempo se presenta?
- ¿Al día?
- ¿A la semana?
- ¿Es mensual?
- ¿Anual?
- ¿Cómo es su ritmo evolutivo?
- ¿Regresivo?
- ¿Progresivo?
- ¿Permanente?
- Notas especiales
- Localización:
¿Exactamente dónde le duele?
- Extención:
¿Solo le duele ahí?
¿Alguna otra parte?
- Irradiación:
¿El dolor se le corre hacia alguna otra parte?
- Intensidad:
Si le pido que califique su dolor del 1 al 10, siendo el 1 el menos intenso y el 10 el más intenso, ¿Cuánto califica su dolor?
- Relación intensidad-tiempo:
¿El dolor inició en forma lenta?
¿Inició en forma paulatina?
¿En forma gradual?
¿Le inició en forma rápida?
¿Apareció bruscamente o repentina?
- Notas Cualitativas
Carácter o tipo
¿Cómo describiría su dolor?
- Avulsivo: desgarre o arrancamiento
- Constrictivo: opresión dolorosa en tórax
- Corrosivo o urente: ardor o quemazón
- Expansivo: se expanden a otros lados
- Fulgurante: dolor intenso espontáneo
- Gravativo: dolor con sensación de pesadez
- Lancinante pinchazón
- Pungitivo o punzante: análogo al de una punta penetrando profundamente
- Cólico o retortijones: opresivo y varía de intensidad
- Sordo: larga duración, no incapacita a la persona y es de baja intensidad
- Terebrante: dolor profundo
- Pulsátil: latidos dolorosos
- Osteócopo: dolor óseo profundo
- Torminoso: cólicos violentos
- Transfictivo: dolor de una herida desgárrante
- Psicógeno: dolor sin causa aparente, es psicológico
- Circunstancias del dolor
¿Con qué aparece el dolor?
¿Con alguna posición o postura en específica?
- Mecánica:
¿El dolor empeora o mejora con la presión?
¿Con el roce?
- Cinética:
¿Le aumenta con el movimiento?
¿Le disminuye con el reposo?
- Térmica:
¿Le aumenta al frío o el calor?
¿Le disminuye al frío o el calor?
- Funcional:
¿Le duele al respirar?
¿Le duele al toser o estornudar?
¿Le duele al pasar la comida?
¿Le aumenta o disminuye con algún estado de ánimo?
- Tratamiento(s)
¿Qué ha tomado para el dolor?
¿Quién se lo prescribió?
¿Désde cuando lo ha tomado?
¿Cada que tiempo lo toma?
¿Le ha funcionado?
¿Tomó algún remedio casero? ¿Cuál?
¿Tomó alguna medicina alternativa? ¿Cuál?
- Afección de la vida
¿Esto cómo le afecta en su vida personal?
¿Cómo le ha afectado en su vida familiar?
¿Cómo le afecta en el trabajo?
¿Cómo le afecta económicamente?
¿Esto cómo le afecta en el ámbito social?
¿Cómo le ha afectado en su vida de pareja?
- Estado actual
Actualmente, ¿cómo siente este síntoma?
¿Lo siente más fuerte o menos?
¿Este síntoma está igual?
¿Ya desapareció?
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
- Abuelo paterno y materno
- Abuela paterna y materna
- Padre
- Madre
- Hermanos
- Esposa o Esposo
- Hijos
- Tíos, primos, sobrinos
¿Siguen vivos?
¿Tienen alguna enfermedad?
¿Ya murieron?
¿Hace cuánto tiempo?
¿A qué edad murieron?
¿De qué murieron?
Neurológicos
- Alzheimer
- Parkinson
- Epilepsia
Eventos cerebro-vasculares
- ICTUS o Infarto cerebral
- Trombosis
- Embolia
- Hemorragia cerebral
Tiroides
- Hipotiroidismo
- Hipertiroidismo
Cardiovasculares
- Infarto agudo al miocardio
- Angor pictoris o angina de pecho
- Hipertensión arterial
Respiratorios
- Asma bronquial
- Eficiencia pulmonar
- Bronquitis crónica
- EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Gastrointestinales
- Úlcera gástrica
- Úlcera duodenal
- Cirrosis Hepática
- Diverticulosis
- Poliposis familiar
Neufrorulógicos
- Insuficiencia renal crónica
- Glomerulonefritis
Misceláneos
- Lupus
- Artritis
- Síndrome de Down
- Malformaciones genéticas
- Diabetes mellitus
- Obesidad
- Síndrome metabólico
- Leucemias
- Linfomas
- Tabaquismo
- Alcoholismo
Cáncer
- Cerebro
- Boca
- Esófago
- Estómago
- Hígado
- Pancreas
- Riñón
- Cólon
- Mama
- Cervicouterino
- Prostata
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades de la infancia
Durante la infancia, ¿Padeció alguna enfermedad como…?
Rubeola
Sarampión
Varicela
Escarlatina
¿Padeció alguna malformación como..?
Labio leporino
Paladar hendido
Mielo-meningo-cele
Hidrocefalia
Luxación congénita de cadera
Glaucoma congénito
¿Durante la infancia padeció alguna enfermadad respiratoria como…?
Asma
Faringoamigdalitis
Influenza
Neumonía
Meningitis
Encefalitis
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