HISTORIA CLÍNICA

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UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DEL ESTADO DE PUEBLA

Facultad de Medicina

HISTORIA CLÍNICA

MATERIA: Clínica propedéutica I

DOCENTE: Dra. Doris Ethel Carrillo Pérez

ELABORADO POR: Linda Sarahi Bartolo Cerqueda

Grupo: 14.0

Fecha: 3 de Mayo del 2017

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

No. De Seguro Social: _________

No. De Piso: ________

No. De Cama: ________

No. De Expediente:_______

Nombre completo: ___________________________________________________

Edad: _____________    Fecha de Nacimiento:_______________

Género:   Masculino_____  Femenino_____

Preferencia sexual:____________________

Estado civil: __________________________

Domicilio particular:_______________________________

Teléfono: (___)__________________

Correo electrónico:_______________________________

Ocupación:__________________________

Domicilio de la empresa:___________________________

Teléfono de la empresa: (___)_________________

Correo electrónico:____________________________

Religión:____________________

Nacionalidad:________________

Etnia:______________________

Escolaridad:_________________

Grupo sanguineo:_____________

Peso:________

Talla:________

Alergia(s):___________________

Persona de Contacto

Nombre completo:_____________________________________________

Dirección:___________________________________

Teléfono:____________________________________

Correo electrónico:____________________________

Fecha de elaboración o ingreso: _______________________

Nombre de quien lo elabora:___________________________________________

Cargo:________________________

____________________________

Firma

TRIBUNA LIBRE

1. ¿Cuándo empezó?
2. ¿Antes estaba perfectamente bien?

1. ¿Si?
2. ¿No? ¿Désde cuando empezó?

1. ¿A qué lo atribuye? O ¿A qué lo achaca?
2. ¿Cuánto tiempo le dura?
3. ¿Con qué frecuencia lo presenta?

1. ¿En el día?
2. ¿En la tarde?
3. ¿En la noche?
4. ¿Sin horario?

1. ¿A qué hora lo presenta?
2. ¿Cada que tiempo se presenta?

1. ¿Al día?
2. ¿A la semana?
3. ¿Es mensual?
4. ¿Anual?

1. ¿Cómo es su ritmo evolutivo?

1. ¿Regresivo?
2. ¿Progresivo?
3. ¿Permanente?

• Notas especiales

• Localización:

¿Exactamente dónde le duele?

• Extención:

¿Solo le duele ahí?

¿Alguna otra parte?

• Irradiación:  

¿El dolor se le corre hacia alguna otra parte?

• Intensidad:

Si le pido que califique su dolor del 1 al 10, siendo el 1 el menos intenso y el 10 el más intenso, ¿Cuánto califica su dolor?

• Relación intensidad-tiempo:

 ¿El dolor inició en forma lenta?  

¿Inició en forma paulatina?

¿En forma gradual?

¿Le inició en forma rápida?

¿Apareció bruscamente o repentina?

• Notas Cualitativas

Carácter o tipo

¿Cómo describiría su dolor?

• Avulsivo: desgarre o arrancamiento
• Constrictivo: opresión dolorosa en tórax
• Corrosivo o urente: ardor o quemazón
• Expansivo: se expanden a otros lados
• Fulgurante: dolor intenso espontáneo
• Gravativo: dolor con sensación de pesadez
• Lancinante pinchazón
• Pungitivo o punzante: análogo al de una punta penetrando profundamente
• Cólico o retortijones: opresivo y varía de intensidad
• Sordo: larga duración, no incapacita a la persona y es de baja intensidad
• Terebrante: dolor profundo
• Pulsátil: latidos dolorosos
• Osteócopo: dolor óseo profundo
• Torminoso: cólicos violentos
• Transfictivo: dolor de una herida desgárrante
• Psicógeno: dolor sin causa aparente, es psicológico

• Circunstancias del dolor

¿Con qué aparece el dolor?

¿Con alguna posición o postura en específica?

• Mecánica:

¿El dolor empeora o mejora con la presión?

¿Con el roce?

• Cinética:

¿Le aumenta con el movimiento?

¿Le disminuye con el reposo?

• Térmica:

¿Le aumenta al frío o el calor?

¿Le disminuye al frío o el calor?

• Funcional:

¿Le duele al respirar?

¿Le duele al toser o estornudar?

¿Le duele al pasar la comida?

¿Le aumenta o disminuye con algún estado de ánimo?

• Tratamiento(s)

¿Qué ha tomado para el dolor?

¿Quién se lo prescribió?

¿Désde cuando lo ha tomado?

¿Cada que tiempo lo toma?

¿Le ha funcionado?

¿Tomó algún remedio casero? ¿Cuál?

¿Tomó alguna medicina alternativa? ¿Cuál?

• Afección de la vida

¿Esto cómo le afecta en su vida personal?

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