LEUCEMIA LINFOBLASTICA

ASMA BRONQUIAL

INTRODUCCIÓN

Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas en el que Intervienen varios tipos de células:

En Individuos susceptibles esta inflamación causa:

Estos síntomas por lo común se asocian con obstrucción bronquial difusa de intensidad variable que puede ser reversible de forma espontánea o con el tratamiento.

EPIDEMIOLOGIA

El asma bronquial tiene una alta y creciente prevalencia en especial en la población infantil.

La frecuencia de esta enfermedad es 10 veces mayor en el niño que en el adulto, y es más elevada en el sexo masculino.

HISTORIA NATURAL DEL ASMA

La historia natural del asma bronquial depende de la edad de comienzo .

LACTANTES Y PREESCOLARES

Puede presentarse en los primeros meses de vida, pero es difícil hacer su diagnóstico hasta la edad de 5 a 6 años .

En los lactantes las infecciones virales son la causa más común de sibilancias.

La mayoría de las sibilancias son debido a que las vías áreas son pequeñas, cuando estos niños crecen no son asmáticos.

Sin embargo existe un grupo más reducido de lactantes que cuando tienen Infecciones Virales presentan sibilancias y se les confirma asma bronquial después de los 6 años de edad. Este grupo de niños presenta aumento de marcadores atópicos e hiperreactividad bronquial.

En Lactantes susceptibles la atopia predispone a la sensibilización de vías aéreas a diversos alérgenos e irritantes ambientales, en particular Ácaros, Caspa de animales, hongos y cucarachas.

ESCOLARES

A partir de los 6 a 7 años la alergia es la causa mas común asociada con el asma y el principal agente etiológico son los ácaros .

En esta de la vida el papel de las infecciones virales no está del todo aclarado; se sabe que los virus gatillan las exacerbaciones del asma , pero no hay datos suficientes que demuestren que sean la causa directa de esta enfermedad.

Pronóstico

 El asma desaparece en el 30%-50% alrededor de la pubertad, pero reaparece en la tercera edad de la vida .

 El otro 50%-70% continúa sintomático durante la pubertad y en la vida adulta.

 El pronóstico de la enfermedad es más desfavorable cuando su inicio es temprano y severo durante el primer año de vida y cuando hay antecedentes de asma en la familia.

 Los niños con asma leve e intermitente tienen buen pronóstico.

 Los niños que inician con asma moderada o severa continúa con asma durante toda su vida.

Se ha demostrado que aun cuando la enfermedad se vuelve asintomática, la función pulmonar se mantiene alterada y persiste la hiperreactividad bronquial.

FACTORES PREDISPONENTES

HERENCIA Y ATOPIA

La atopia predisposición a producir cantidades anormales de Ig E en respuesta a la exposición a antígenos ambientales, aparece como el Factor predisponente más importante del asma bronquial.

Estudios han demostrado que la mayoría de los niños y jóvenes con asma son atópicos y han mostrado pruebas alérgicas cutáneas positivas y aumento de IgE total y específica.

Otros estudios demostraron que la prevalencia de asma aumenta cuando los niveles de Ig E son elevados. En poblaciones con bajos niveles de IgE la enfermedad se presente con menor frecuencia

Los niveles elevados de IgE se han relacionado con el cromosoma 11q y 5q.

Se ha descrito un gen del receptor de alta afinidad para la IgE en el cromosoma 11q13 que sería el responsable de la producción de IgE independiente del antígeno y atribuible a alelos de la madre.

La hiperreactividad bronquial tendría estrecha relación con el receptor para la IgE del mismo cromosoma.

Por tanto la herencia de ambos genes daría lugar a una mayor susceptibilidad a la hiperreactividad bronquial y a una mayor probabilidad de desarrollar asma en un individuo atópico.

La IgE es un excelente marcador de atopia y de asma infantil.

SEXO Y ASMA

• En la infancia es más frecuente en niños que en niñas. Estas diferencias desaparecen entre los 8 y los 10 años .

• En los adultos es más frecuente en las mujeres

• Mayor prevalencia en niños de raza negra

FACTORES CAUSALES

Los factores causales más importantes para la sensibilización de las vías aéreas son los alérgenos inhalados, estos actúan en los pacientes atópicos estimulando clones específicos de linfocitos T, junto con la producción de anticuerpos IgE.

ALÉRGENOS AMBIENTALES INTRADOMICILIARIOS

Se incluyen entre ellos :

 Ácaros domésticos

 Polvo de habitación

 Capa de animales

 Cucarachas

 Hongos

Ácaros domésticos

Son los alérgenos más potente y son las causa más frecuente de asma a nivel mundial .

La exposición a concentraciones elevadas de ácaros mayores a 2ug por 1g de polvo en el primer año de vida se relaciona con la aparición posterior de asma

Polvo de habitación

Polvo de habitación es una mezcla de diversos componentes como :

 Fibras, esporas, polenes, insectos,excretas de insectos, caspas de animales, ácaros y sus excretas .

Especies más importantes: Especies más importantes:

 Dermatophagoide pteronyssinus

 Dermatophagoide farinae

 Dermatophagoide microceras

 Euroglyphus mainei

Los animales domésticos liberan antígenos a través de su caspa, orina y saliva.

 Los gatos son los animales sensibilizadores más importantes y sus secreciones sebáceas constituyen la fuentes más considerable de alérgenos .

 Los hongos también actúan como alérgenos intraambientales el más común es la ALTERNARIA.

 Las habitaciones oscuras , húmedas y mal ventilados son ideal para su desarrollo.

ALERGENOS EXTRADOMICILIARIOS

Los Pólenes y los hongos ambientales son los alérgenos extradomiciliarios que causa asma con mayor frecuencia .

Pólenes provienen de Árboles , Pastos y Malezas .

Los hongos causantes de asma más importantes son Alternaria, Cladosporium.

DROGAS Y ADITIVOS DE LOS ALIMENTOS

En pacientes adultos con asma y más raramente en niños, la aspirina y otros AINES y algunos alimentos y otras sustancias usadas como aditivos (salicilatos , glutamato monosídico, tartacina) tienen un efecto desencadenante de exacerbaciones asmáticas.

FACTORES CONTRIBUYENTES

Son factores que aumentan la posibilidad de que un asmático presente síntomas después de la exposición de un agente causal.

Tabaquismo

El humo del cigarrillo es un Irritante específico de la mucosa bronquial y es un inductor de tos, hipersecreción y sibilancias.

Aumenta el riesgo que los niños asmáticos presenten síntomas más severos e incluso exacerbaciones graves de la enfermedad.

Contaminación ambiental

Es la acumulación de irritantes en el aire inspirado, contribuye a la exacerbación de los síntomas del asma. Pueden ser de dos tipos: Extradomiciliaria e Intradomiciliaria.

• Extradomiciliaria : los principales son el Smog industrial (anhídrido sulfuroso), Smog fotoquímico(ozono y óxidos de nitrógeno) y una serie de hidrocarburos.

• Intradomiciliaria : el óxido nítrico , los óxidos nitroso , el monóxido de carbono , el anhídrido carbónico , el anhídrido sulfuroso son los principales contaminantes.

Dieta

La eliminación del huevo de la dieta de la madre durante el embarazo y la lactancia y de la alimentación del niño durante el primer año reduce la incidencia de enfermedades atópicas

FACTORES DESCENCADENANTES

Son aquellos que producen exacerbaciones del asma ya sea por:

 Inflamación de las vías aéreas

 Broncoconstrición

 Ambos

Alergenos

Intradomiciliarios y extra domiciliarios pueden desencadenar síntomas y contribuir a mantener la inflamación crónica propia del asma.

Infecciones virales

Causan exacerbación del asma en especial en niños menores de 10 años, los virus más frecuentes son Virus respiratorio Sincitial, Rinovirus ,Parainfluenza, Virus de la influenza . Los virus pueden desencadenar asma a través de varios mecanismos:

a) Daño del epitelio e inflamación de las viás aéreas (pérdida de la barrera protectora favorece a la presentación del antígeno linfocito T).

b) Virus como el VRS y los parainfluenza , inducen a la producción de IgE específica (responsable de la generación y liberación de mediadores alérgicos desde las vías aéreas ).

c) Por lo menos un virus de la influenza potencia la respuesta frente a los alérgenos a través del aumento de la liberación de mediadores de la inflamación.

Ejercicio e hipersecreción

Ejercicio es el gatillante más frecuente en las crisis de asma en especial en niños.

La hiperventilación con aire seco y frío o caliente desencadenan síntomas

Cambios climáticos

El frío, humedad relativa elevada, las tormentas y episodios de alta contaminación atmosférica causan exacerbaciones.

Drogas

Ácido acetilsalicílico y los AINES descencadenan asma en un 20% en adultos y con menos frecuencia en niños

Factores emocionales

El Estrés emocional , llanto , ira y el miedo desencadenan asma a través de dos mecanismos :

• Hiperventilación

• hipocapnia

Reflujo gastroesofágico

Es otro desencadenante del asma en especial en niños

ETIOPATOGENIA

El asma bronquial es una enfermedad que se caracteriza por inflamación crónica de las vías aéreas que determina limitación de flujo aéreo e hiperreactividad bronquial. Se presenta por:

• Aumento del número de eosinófilos , mastocitos y linfocitos T activados en la mucosa y en el lumen de los bronquios

• Engrosamiento de la membrana basal

En la etiopatogenia de la inflamación intervienen diferentes mecanismos.

MECANISMOS INMUNOLOGICOS

Los Linfocitos B producen y secretan anticuerpos específicos, en tanto que los linfocitos T además de controlar la función de los Linfocitos B, tienen actividad proinflamatorio propia a través de citoquinas específicas.

En el asma bronquial las Células dendríticas, Macrófagos, Linfocitos B.

Esta célula se activa y genera una respuesta inmune que incluye una serie de receptores de superficie y de moléculas de adhesión que son responsables del “switch” del linfocito B, que pasa de producir IgG e IgM a secretar anticuerpos IgE específicos.

Mecanismos involucrados en la producción de IgE

MEDIADORES DE LA INFLAMACIÓN

La inflamación característica del asma resulta de la interacción de los mediadores de la inflamación y de las citoquinas liberadas

Cada uno de los mediadores contribuye al desarrollo de las diferentes características patológicas observadas:

 Broncoconstricción

 Hipersecreción

 Edema de la mucosa

MECANISMOS DEPENDIENTES DE LA IgE Y DE LOS LINFOCITOS T

Los macrófagos y las células dendríticas presentan el antígeno a un subgrupo de linfocitos T, el cual estimula a los linfocitos B para la síntesis y secreción de anticuerpos IgE específicos.

La re exposición al mismo alérgeno aumenta la producción de IgE específica.

MECANISMOS DEPENDIENTES DE LOS LINFOCITOS T E INDEPENDIENTES DE LA IgE

Los linfocitos T no solo controlan la síntesis de IgE por parte de los linfocitos B, sino que además una vez activado libera citoquinas que determinan la acumulación y liberación de leucocitos, principalmente eosinofilos e interviene también directamente en el desarrollo de la inflamación

Los linfocitos T activados son fuente de diversas citoqinas que incluyen Factor estimulante de colonias de granulocitos macrófagos, Interleucinas IL-3, IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, que ejercen su efecto en el eosinofilo celula dominante en el proceso inflamatorio del asma bronquial.

Linfocitos Th-1

Sintetizan IL-2, la que estimula la proliferación de linfocitos T y la producción de interferón gamma.

Las citoquinas secretadas por el subtipo Th-1 son las responsables de los fenómenos característicos de las reacciones de hipersensibilidad tardía de tipo 4.

Son los responsables de la hipersensibilidad inmediata de tipo 1.

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