MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

MANEJO DE LA HIPERGLICEMIA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

INTRODUCCIÒN

• La relación entre hiperglicemia y enfermedad aguda es compleja.
• La hiperglicemia resulta de la secreción de hormonas de estrés y provoca efectos negativos en los sistemas vasculares, hemodiná- micos e inmunes, asociados a morbilidad y mortalidad en ciertos pacientes.
• La evidencia actual no apoya un control glicémico muy estricto.

• Un manejo más fisiológico mantiene la glicemia en rangos aceptables (140-180) durante la hospitalización.

• El esquema de insulina “por escapes” es anti-técnico, reactivo y anti-fisiológico y debe abandonarse.

• El uso de ciertos hipoglucemiantes orales en hospitalización puede ser peligroso:

• Metformina, puede provocar: acidosis metabólica profunda e irreversible
• Sulfonilureas, pueden inducir: hipoglicemia profunda.

FACTORES QUE AFECTAN LAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

• Gravedad de la enfermedad (infecciones)
• Medicamentos (Corticoides, vasopresores)
• Dieta hospitalaria
• Antecedentes de DM: DM1 o DM2
• Régimen prehospitalario
• Estado nutricional
• Promedio de glicemia (Hgb A1C)
• Duración anticipada de ingreso
• Capacidad del Pete para percibir las hipo- glicemias
• Capacidad de enfermería
• Capacidad del paciente para alimentarse o no

INSULINAS

Insulina BASAL - duración intermedia o larga:

• NPH: 12-18 horas
• Glargina (Lantus): 24 horas
• Simula la secreción continua de insulina humana.

Insulina PRANDIAL - duración corta o regular:

• Regular: 30-60 minutos
• Rápida: Aspart o Lispro 30 minutos
• Para anticipar la carga glicémica que acompaña a la comida
• Coordinación entre enfermería/cocina

Insulina CORRECTIVA:

• Para compensar por la hiperglicemia preprandial (Regular o Rápida).
• Si la glicemia preprandial es más de 150mg/dL se administra insulina correctiva (Regular o Rápida), además de la insulina prandial,calculando a 0.05-0.1UI/kg/preprandiales
• Glicemia >150mg/dl insulina colocar 1-4UI por cada 50mg/dl
• El esquema de insulina que utilizamos depende del perfil del pete:

• Pctes, sensibles a la insulina (DM1: delgado; (IMC normal o bajo) usa <30U insulina/día; antecedentes de hipoglicemia):
• 1U para corregir 150mg/dl
• 2U: 200mg/dl
• 3U: 250mg/dl
• Pctes, resistentes a la insulina (DM 2, obesos, usar 30-100U insulina/día):
• 2U: 150mg/dl
• 4U: 200mg/dl
• 6U: 250mg/dl
• Pctes, con resistencia severa a la insulina.

(muy obesos, corticoides uso de >100U insulina/día):

• 4U: 150mg/dl
• 8U: 200mg/dl
• 12U: 250mg/dl

REGLAS GENERALES DEL USO DE LA INSULINA

• Cálculo Inicial de Requerimiento Diario de Insulina (Unidades/kg/día):

• Pcte no obeso: 0.3-0.5 U/kg/día
• Pcte obeso: 0.5-1.0 U/kg/día
• Pcte obeso con Corticoides: l.0-2.0 U/kg/día

• Cálculo Dosis diaria total de insulina es:

• 50% Basal y 50% Prandial (dividido para 3 comidas)

• Cálculo del Reajustes de la insulina Basal

• Glargina (QD): según glucosa a.m. en ayunas.
• NPH (cada 12h): según glucosa a.m. en ayunas y antes de merendar
• 50% de insulina correctiva se incorpora como basal el día siguiente.

• Cálculo del Reajustes de la insulina Prandial

• Para tratar la hiperglicemia posprandial.
• Según glucosa a mediodía y HS.

• Cálculo del Reajustes de la insulina Correctiva

• Para tratar la hiperglicemia preprandial
• Cómo calcular? (ver más adelante)

ABORDAJE

1. Hemoglobina Glicosilada (HbAlC)

• Determinar si la hiperglicemia es aguda y por la enfermedad actual, o es hiperglicemia crónica con mal manejo de su diabetes.
• HbAlC < 8 = enfermedad actual más responsable por hiperglicemia
• HbAlC > 9-10 = diabetes mal controlada crónicamente

1. Tratar la enfermedad principal que quizás provoque la hiperglicemia y medición de la función renal.
2. Determinar si se puede reiniciar el tratamiento en pctes que tomaban previamente hipoglicemiantes orales.
3. Determinar si el pcte es NPO o puede comer.
4. Calcular el requerimiento diario de insulina SC, según el perfil del pcte.
5. Dividir la insulina total entre basal (50%) y prandial ( 50% - entre las tres comidas)
6. Establecer una escala de insulina correctiva según el perfil del pcte.
7. Coordinar con enfermería y alimentación (cocina):

• Las mediciones de glucosa
• La administración de insulina subcutánea
• La alimentación

1. Hacer ajustes de la dosis de insulina basal y prandial en base a las mediciones de glucosa AC y HS.

• Convertir la mitad del aumento de insulina correctiva a insulina basal el día siguiente.

EJEMPLOS

• Ejemplo 1:  Pcte de 65 años de edad de 70 Kg con DM II x 5 años, se presenta para hospitalización por neumonía y glucosa en 350mg/dL. Toma Metformina y Glibencamida VO. El abordaje sería:

1. HbAlC = 10.3. Diabetes mal controlada crónicamente probablemente más responsable por su hiperglicemia que por su enfermedad actual (neumonía).
2. Antibióticos, resucitación con líquidos IV, oxígeno. Creatinina 1.1
3. Hipoglucemiantes orales son insuficientes frente a la glucosa de 350mg/dL y con su HbAlC muy elevada, su régimen no ha logrado un buen control.
4. El paciente puede comer
5. Cálculo del requerimiento diario de insulina subcutánea:

70K x 0.4 U de insulina/kg/día = 28 U total de insulina/día.

1. Insulina Basal

28 U x 50% = 14 Unidades insulina basal QD

Insulina Prandial (el resto, que son 14 unidades dividido para 3 comidas)

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