PROCEDIMIENTO AUDITORIA HISTORIA CLÍNICA MÉDICO OCUPACIONAL

PROCEDIMIENTO AUDITORIA HISTORIA CLÍNICA MÉDICO OCUPACIONAL

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN
2. FINALIDAD
3. BASE LEGAL
4. ALCANCE
5. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
6. ANEXOS

1. INTRODUCCION

La Historia Clínica y en general todos los registros médicos, constituyen documentos de alto valor médico, gerencial, legal y académico, su correcta administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como también a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar información con fines de investigación y docencia.

Por ello, es necesario administrar correctamente todos los mecanismos y procedimientos que siguen las Historias Clínicas desde su apertura, de manera tal, que se pueda responder con criterios de calidad, oportunidades integridad las demandas cada vez más exigentes de los pacientes/usuarios y de los prestadores de servicios de salud (personal y establecimientos de salud).Más aún, si se tiene en cuenta la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, que revalora a los usuarios de los servicios de salud y los posiciona como eje de las organizaciones y de las prestaciones de salud.

En tal sentido, el presente Procedimiento busca dar respuesta a estos nuevos desafíos, contribuyendo a resolver las principales situaciones de exposición a riesgos laborales y de probables enfermedades profesionales que para todos los pacientes/trabajadores, plantea la Historia Clínica.

2. FINALIDAD

Contribuir a mejorar el análisis crítico y sistemático de la calidad del acto médico (Historia clínica médico ocupacional) incluyendo el uso de recursos y a los resultados de los mismos, con la finalidad de mejorar la calidad en el servicio de Salud Ocupacional.

1. OBJETIVO GENERAL

• Estandarizar el contenido básico de la Historia Clínica Médico Ocupacional para garantizar un apropiado registro de la atención de salud.

1. OBJETIVOS ESPECIFICOS

• Comprobar el cumplimiento de los dispositivos legales, normas, métodos, estándares, reglamentos, manuales, referentes a la actividad de salud.
• Determinar la calidad de atención médica en los servicios de salud.
• Disminuir los índices de ocupación del tiempo mayor del necesario.
• Identificar los índices de rendimiento para corregir sus desviaciones.
• Promover las relaciones de trabajo de los médicos entre sí.
• Constituirse en un instrumento de autoevaluación del profesional de la salud.
• Establecer las normas y procedimientos para la administración y gestión de la Historia Clínica a nivel del sector salud.

3.  BASE LEGAL

• Ley N° 26842, “Ley General de Salud”
• Ley N° 27657 ,“Ley del Ministerio de Salud”
• Ley N. 29783 Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
• Resolución Ministerial N° 312-2011/MINSA
• DECRETO SUPREMO Nº 055-2010-EM
• Ley del Trabajo Médico
• Código de Ética del Colegio Médico del Perú
• Sistema de Gestión de la Calidad en Salud (RM N°768-2001-SA/DM).
• R.M. N° 776-2004/MINSA, "Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado"

4. ALCANCE

La presente Guía de práctica clínica es aplicable a toda el área de salud ocupacional de PREVECON S.A.C. que realicen evaluaciones médico ocupacionales a los trabajadores de todos los sectores económicos.

5. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

1.  PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO: En la evaluación médico ocupacional se utiliza los siguientes instrumentos:

• Historia Clínica Ocupacional.
• Evaluación Psicológica.
• Exámenes Complementarios Generales y Específicos.

1. LA HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL

Es el documento médico legal único, acumulativo e integrado que reúne todos los formularios donde se registran, de manera ordenada y clara, los actos relativos a la identificación del usuario, al proceso que afecta la salud de la persona, a sus diagnósticos, a su evolución y a la conducta terapéutica desarrollada en las unidades prestadoras de servicios de salud.

Es la principal herramienta para el diagnóstico de algún padecimiento de origen laboral, con una adecuada anamnesis dirigida a los antecedentes ocupacionales del trabajador, al tipo de exposición u ocupación, esta consta de 04 hojas.

El Médico Ocupacional determina la metodología y la técnica que se requerirá para las evaluaciones médico ocupacional de acuerdo al tipo de exposición, y así mismo se realizara la evaluación según procedimientos establecidos por PREVECON, siendo la finalidad el correcto llenado de la ficha de Historia Clínica Ocupacional.

La estructura de la historia clínica considerada para efectos de la presente será:

Deberá considerar como mínimo los siguientes aspectos:

1. HOJA DE CIRCUITO DE EMO

Grafica de funciones vitales y exámenes auxiliares a realizar según protocolos establecidos por empresas/clientes. (Las cuales deberán estar firmadas por cada responsable de cada área de pruebas funcionales).

1. DATOS DE LA EMPRESA.

• Actividad específica y Puesto de Trabajo.
• También deberá consignar Razón social, actividad económica, lugar de trabajo, domicilio fiscal.

1. FILIACIÓN DEL TRABAJADOR. Datos correctos y completos.

• Este consiste en Nombre y apellidos, fecha de nacimiento, edad, DNI, dirección actual, estado civil, teléfono, grado de instrucción, número de hijos, seguro de salud.

1. ANTECEDENTES OCUPACIONALES: Deberá consignar los mayores antecedentes ocupacionales posibles, con énfasis en los riesgos a cuales estuvieron expuestos los trabajadores. (Interrogatorio sobre las características de la exposición a factor de riesgo identificado). Estos constan de:

• Nombre de la empresa (Razón social) para la cual ha laborado.
• Área de trabajo ( rubro o actividad/área donde realizaron sus labores)
• Puesto u ocupación que desempeña.
• Fecha (Periodo de trabajo)
• Tiempo (en años y meses)
• Exposición ocupacional (todos los factores de riesgo expuestos)
• Uso de EPP (Si hacia uso de sus EPP’s completos o no).

1. RIESGOS LABORALES ACTUALES: Este consta de varias especificaciones

• Esto aplica para aquellas Evaluaciones médico ocupacionales de tipo Ocupacional – anual y las de Retiro (Excepcionalmente en aquellas EMO Pre ocupacionales en las cuales ya conozcan riesgos actuales)
• Se consignara el tiempo de exposición actual. (Ejemplo: Actualmente viene laborando hace 2 años 5 meses)

• Los riesgos deberán ser marcadas con una “X” conforme el colaborador responda:

• Ruido, polvo, vibración segmentaria, vibración total, altura estructural, altura msnm, cancerígenos, manipulación de cargas, solventes, químicos, tóxicos, metales pesados, temperaturas, riesgos biológicos, posturas forzadas, estrés laboral, esfuerzo visual, otros.

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES.

• Interrogatorio sobre antecedentes de patologías confirmadas (tratadas –  no tratadas) alergias (ambientales, medicamentosas), además de enfermedades de importancia epidemiológica (TBC, Hepatitis B, etc.), antecedentes quirúrgicos, Hospitalizaciones, etc.
• Se consignara la fecha (año) del diagnóstico en paréntesis, por ejemplo:

• Diabetes Mellitus: (+) (2004)
• Apendicectomia convencional (2009)
• Tuberculosis (1998) con Tx. Completo.
• Asma: (+) Ultima crisis 2013
• Otros: Gastritis aguda, Lumbalgias, Dislipidemias, patologías ginecológicas, etc.

1. HÁBITOS NOCIVOS: Se especifican alcohol, tabaco, drogas, medicamentos (además del tipo, cantidad, frecuencia) por ejemplo:

• Cerveza             -   04 botellas       - ocasional
• Cigarrillo            -   04 unid.            - diario u ocasional, etc.

• Si no existiera o el paciente no manifiesta hábitos nocivos, se consignara como NIEGA.

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: Interrogatorio sobre los antecedentes de patologías familiares.

• Antecedentes del padre, madre, hermanos, hijos, esposo(a).

• Si no lo hubiera se consignaran AP. SANOS (aparentemente sanos)
• Hermanos (cantidad) por ejemplo: (04) AP. SANOS  u (03) AP. SANOS (01) HTA.
• Si son Fallecidos (causas):

FALLECIDO (DCV), FALLECIDO (CA. GASTRICO), etc.

• Absentismo: Enfermedades y Accidentes (asociado a trabajo o no): Se consignaran aquellos que sean relevantes, se toman 4 parámetros:

• Enfermedad, Accidente: Aquellos que sean relevantes según criterio del evaluador, (con perdida de días laborales o discapacidad temporal o permanente), Ejemplo.

• Policontuso Moderado (caída de altura) (accidente Tránsito).
• Herida cortante en pierna derecha (atricción con máquina)
• Cuerpo extraño en ojo derecho (soldadura, vidrio, cemento)
• Lumbalgia, etc.

• Asociado al trabajo: Se marcara con una “X” si fue o no  asociada al trabajo.
• Año: La fecha (año) en la cual ocurrió la enfermedad o accidente.
• Días de descanso.

• Importante: Los puntos V, VI, VII  apartado 1.1.9 del presente manual de procedimientos corresponden a la 2da hoja de la historia clínica ocupacional, la cual deberá contener la huella y firma del trabajador evaluado en la consulta o evaluación médica in situ.

Esta deberá tener información veraz y descripción de forma clara y concisa de los parámetros consignados en su contenido.

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