NEUMONIA EN LA COMUNIDAD

163

Concepto

Infección aguda del parénquima pulmonar

caracterizada por algún síntoma de infección

aguda y la presencia de un infiltrado en la

radiografía de tórax o anomalías en la auscultación

respiratoria (alteración de los sonidos

normales o crepitantes), y que ocurre en un

paciente que no ha estado hospitalizado en

los últimos 7 días.

Su incidencia en la infancia es muy elevada,

con variaciones según la edad entre 10 y 40

casos/1.000 niños/año; la mayor frecuencia se

da en niños de 1 a 5 años.

Etiología

Los agentes causales varían con la edad.

Durante los primeros 2 o 3 años de vida la

mayoría de las neumonías están causadas por

virus, sobre todo el virus respiratorio sincitial

(de noviembre a marzo) y los virus de la gripe

(entre octubre y febrero). Entre los 2 y 6

meses de vida se producen, en raras ocasiones,

neumonías, generalmente leves, debidas a

Chlamydia trachomatis, Pneumocystis carinii o

Ureaplasma urealyticum. A partir de los 3 años

predomina la incidencia de Mycoplasma pneumoniae

y surgen nuevos agentes, incluidos

habitualmente bajo la denominación genérica

de "atípicos”, como son Chlamydia pneumoniae,

Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii (fiebre

Q) y Legionella pneumophila. Aunque se

desconoce con precisión su incidencia,

Streptococcus pneumoniae ocasiona neumonías

en niños de todas las edades. Desde la implantación

sistemática de la vacuna frente a

Haemophilus influenzae tipo b (Hib), este

microorganismo ha quedado relegado a niños

pequeños que no han completado aún la

pauta vacunal.

Fisiopatología y patogenia

Los microorganismos responsables se adquieren,

en la inmensa mayoría de los casos, por

vía respiratoria, y alcanzan el pulmón por trayecto

descendente desde las vías respiratorias

altas. Al llegar al alvéolo y multiplicarse, originan

una respuesta inflamatoria.

Clínica

Las manifestaciones clínicas son consecuencia

de la respuesta inflamatoria sistémica y

local a la infección. Por consiguiente, son de

dos tipos: generales, como fiebre, malestar,

escalofríos y cefalea, y respiratorios, como tos,

disnea, taquipnea y anomalías en la auscultación

torácica; la semiología varía según el

agente etiológico, ya que mientras unos dan

lugar a una consolidación pulmonar localizada,

otros provocan una inflamación más difusa.

La gravedad del cuadro también depende

del microorganismo causal.

Las neumonías bacterianas "típicas" producidas

por neumococo (o Hib) se caracterizan

por fiebre alta y de presentación aguda y afectación

del estado general; en ocasiones éstas

son las únicas manifestaciones clínicas aparentes

al comienzo del cuadro. A menudo hay

escalofríos y dolor en un costado (o, como

Neumonía adquirida en la comunidad

Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria y Javier Arístegui Fernández

24

equivalentes, dolor abdominal o meningismo),

así como letargo o irritabilidad y vómitos;

habitualmente hay tos, pero a veces es

mínima, y en niños pequeños puede ser quejumbrosa.

Las neumonías causadas por

Legionella, C. pneumoniae y C. psittaci pueden

presentar este mismo cuadro clínico.

Las denominadas "neumonías atípicas", cuyo

paradigma es la micoplásmica, dan lugar a un

cuadro de comienzo subagudo, sin demasiada

afectación del estado general. Los síntomas

más importantes son la tos y la fiebre, que

prácticamente no faltan nunca. Aunque

generalmente la fiebre se acompaña de malestar

general y mialgias, no suele ir precedida de

escalofríos. Con frecuencia hay la cefalea y

presencia concomitante de síntomas correspondientes

a rinitis, faringitis, miringitis

(inflamación del tímpano) o traqueobronquitis.

En cualquier caso, la tos es el síntoma predominante

y en su ausencia hay que poner en

duda el diagnóstico. No suele haber dolor en

punta de costado, aunque puede existir dolorimiento

torácico, motivado por los golpes de

tos seca. A veces existe un discreto exantema

maculopapular.

Las neumonías víricas se suelen acompañar de

un cortejo sintomático más amplio, al menos

al inicio, con frecuente participación de otros

tramos de las vías respiratorias (rinofaringitis,

laringotraqueítis, bronquitis o bronquiolitis).

La fiebre, la tos y la afectación del estado

general son variables; por lo general son poco

importantes, pero en ocasiones hay fiebre alta

o tos intensa o afectación significativa del

estado general.

Diagnóstico

El diagnóstico se establece por los datos clínicos

y exploratorios y se confirma con el examen

radiológico. Ante toda sospecha clínica

es imprescindible practicar una radiografía de

tórax, tanto para confirmar el diagnóstico

como para descartar la existencia de complicaciones.

Diagnóstico diferencial

Fundamentalmente se debe realizar entre las

distintas etiologías genéricas de neumonía:

bacterias "típicas", bacterias atípicas" y virus,

ya que el tratamiento es distinto.

También se debe considerar:

— Atelectasias por tapones de moco (bronquitis

aguda, crisis asmática), en el contexto

de un cuadro febril: sospecha por

antecedentes y semiología respiratoria.

Muy frecuente.

— Tuberculosis pulmonar o de ganglios

mediastínicos

— Condensaciones debidas a la aspiración de

un cuerpo extraño: sospecha por la anamnesis

y la posible presencia de un enfisema

obstructivo.

— Malformaciones congénitas broncopulmonares

— Neoplasias con afectación pulmonar o

mediastínica

Examen clínico

En las neumonías bacterianas "típicas" la frecuencia

respiratoria suele estar aumentada y

puede llegar a haber signos francos de dificultad

respiratoria; en lactantes puede haber

retracciones torácicas, quejido espiratorio o

aleteo nasal. La auscultación respiratoria,

aunque aparentemente normal al inicio en

niños pequeños que no cooperan durante la

exploración, antes o después pondrá de mani-

164

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría

fiesto la desaparición de los sonidos broncopulmonares

normales, presencia de crepitantes

y, frecuentemente, también de soplo tubárico

en una localización bien definida. A

veces, sobre todo en niños mayores, aparece

un herpes labial y puede haber expectoración

purulenta.

En las neumonías "atípicas" la semiología

torácica es variable, pero suele ser más llamativa

de lo que cabría esperar por la escasa afectación

del estado general. Por lo general se

auscultan sólo subcrepitantes, aunque pueden

existir roncus, sibilantes (que en ocasiones

son predominantes en el cuadro, sugiriendo

una bronconeumonitis) e, incluso, francos

crepitantes; no obstante, los signos de consolidación

lobular son raros.

En las neumonías víricas a menudo la semiología

respiratoria es propia de una broncoalveolitis,

con mayor o menor grado de dificultad

respiratoria y auscultación tanto de crepitantes

como de sibilantes de forma difusa por

ambos campos pulmonares.

Exploraciones complementarias

Estudios de imagen

Las imágenes radiológicas por sí solas no son

sensibles ni específicas para establecer cuál es

el microorganismo responsable de la infección,

pero valoradas en un contexto clínico

ayudan a orientar el diagnóstico etiológico.

Las neumonías bacterianas típicas dan lugar a

una condensación lobular, homogénea o mal

delimitada, de localización preferentemente

periférica; la imagen de "neumonía redonda"

es característica del neumococo. En aproximadamente

el 20% de los casos hay derrame

pleural, que en una minoría de niños evolucionará

a empiema. Las neumonías atípicas

suelen ocasionar un infiltrado heterogéneo y

poco denso, con aspecto de vidrio deslustrado,

que tiende a estar situado cerca del hilio,

sobre todo en los lóbulos inferiores; a menudo

los infiltrados afectan varios lóbulos, generalmente

de ambos pulmones; así, el patrón

radiológico más frecuente es el de un infiltrado

parahiliar peribronquial uni o bilateral.

Pero también es posible un aumento de densidad

limitado a un segmento o a un lóbulo.

Aunque se ve pocas veces, es muy característico

de infección por M. pneumoniae la presencia

de un infiltrado reticulonod u l i l l a r

localizado en un solo lóbulo inferior. En el 20-

25% de los casos pueden observarse

...