PAE DE COLESISTITIS

Proceso de atención de enfermería quirurgica

Enviado por Ga Mayer

Partes: 1, 2

Planilla de evaluación de proceso de atención de enfermería

Proceso de atención de enfermería

Valoración de las AV según Nancy Ropper

Examen físico

Datos de laboratorio

Indicaciones médicas: 28/04

Balance hídrico

Diagnósticos

Registro de enfermería

Anexo

Colicistitis

Dilemas éticos

Bibliografía

Planilla de evaluación de proceso de atención de enfermería

PRESENTACION

COMPLETO

INCOMPLETO

FALTA

REVEER

1. valoración

X

a. valoración de las 12 AV

X

b. examen físico

X

c. situación de ingreso

X

d. laboratorio

X

e. placa de tórax y otros estudios

X

f. prescripciones

X

2. AV alteradas/prioridad

X

3 diagnostico de enfermería

X

a. 6(seis) reales

b. 3(tres) potenciales

X

4. planificación

X

a. objetivos

X

b. 10 intervenciones x diag

X

c. intrusiones al paciente y familia

X

d. fundamentacion de cada intervención

X

5. evaluación de cada diagnostico

X

6. balance parcial

X

7. registro de enfermería

X

8. dilemas éticos

X

9. drogas

a. efectos

X

b. efectos adversos

X

c. presentación

X

10. bibliografía sobre patología

X

Fecha de entrega

Firma del estudiante

Firma del docente

sello

1º APROBADO

2º

3º

Proceso de atención de enfermería

Hospital Juan V. Fernández

Cirugía general: sala 4

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellido: Rosa Morchesano

Edad: 91 años Sala: 4 cama: 5418

Nacionalidad: italiana Obra social: PAMI

Sexo: femenino Estado civil: viuda con 2 hijos

Religión: Católico Procedencia: Capital Federal

Domicilio: Pinto 4561 Barrio de Saavedra

Idioma: Español

Origen de la información: paciente (primaria)

FECHA DE VALORACION: 3/5 al 4/5 de 2011

ANAMNESIS DEL PACIENTE: Marchesano ingresa el día 28/04/2011 a la guardia del hospital Fernández, deambulando, acompañada de su hijo, refiriendo dolor abdominal intenso en la región de hipocondrio derecho. Se realizan exámenes diagnósticos significativos: Rx y laboratorio. Se interna para realizarse una operación programada.

MOTIVO DE INTERNACIÓN:

Servicio: Cirugía general. Sala: 4 Cama: 5418

Fecha de ingreso: 28/04/2011

Fecha de egreso: 05/05/2011

Motivo de ingreso: dolor intenso en hipocondrio derecho

Diagnostico presunto: litiasis vesicular colecistitis

Constitución familiar: 2 hijos.

Antecedentes familiares: HTA, Diabetes y cáncer.

Antecedentes farmacológicos: tomoxifeno 1 comp. /dia.

Antecedentes patológicos: HTA, hipotiroidismo, insuficiencia cardiaca, cataratas, infección urinaria.

Antecedentes quirúrgicos: mastectomia + linfedenectomia (tto c/ tomoxifeno) hace 4 años, safenectomia bilateral hace 50 años, colecistectomia percutanea enero 2011.

Antecedentes alérgicos: no tiene.

Antecedentes tóxicos: no fumaba ni bebía alcohol.

SITUACIÓN ACTUAL:

Al Momento de la valoración el paciente se encuentra lúcido, vigil, ubicado en persona, tiempo y espacio, termodinámicamente estable. Cursando internación postoperatoria de colecistectomía laparoscópica .Se realiza Control de signos vitales que arrojan los siguientes datos: FR: 16 x" FC: 60x"

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