PAE DE COLESISTITIS

Proceso de atención de enfermería quirurgica

Enviado por Ga Mayer

Partes: 1, 2

Planilla de evaluación de proceso de atención de enfermería

Proceso de atención de enfermería

Valoración de las AV según Nancy Ropper

Examen físico

Datos de laboratorio

Indicaciones médicas: 28/04

Balance hídrico

Diagnósticos

Registro de enfermería

Anexo

Colicistitis

Dilemas éticos

Bibliografía

Planilla de evaluación de proceso de atención de enfermería

PRESENTACION

COMPLETO

INCOMPLETO

FALTA

REVEER

1. valoración

X

a. valoración de las 12 AV

X

b. examen físico

X

c. situación de ingreso

X

d. laboratorio

X

e. placa de tórax y otros estudios

X

f. prescripciones

X

2. AV alteradas/prioridad

X

3 diagnostico de enfermería

X

a. 6(seis) reales

b. 3(tres) potenciales

X

4. planificación

X

a. objetivos

X

b. 10 intervenciones x diag

X

c. intrusiones al paciente y familia

X

d. fundamentacion de cada intervención

X

5. evaluación de cada diagnostico

X

6. balance parcial

X

7. registro de enfermería

X

8. dilemas éticos

X

9. drogas

a. efectos

X

b. efectos adversos

X

c. presentación

X

10. bibliografía sobre patología

X

Fecha de entrega

Firma del estudiante

Firma del docente

sello

1º APROBADO

2º

3º

Proceso de atención de enfermería

Hospital Juan V. Fernández

Cirugía general: sala 4

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre y Apellido: Rosa Morchesano

Edad: 91 años Sala: 4 cama: 5418

Nacionalidad: italiana Obra social: PAMI

Sexo: femenino Estado civil: viuda con 2 hijos

Religión: Católico Procedencia: Capital Federal

Domicilio: Pinto 4561 Barrio de Saavedra

Idioma: Español

Origen de la información: paciente (primaria)

FECHA DE VALORACION: 3/5 al 4/5 de 2011

ANAMNESIS DEL PACIENTE: Marchesano ingresa el día 28/04/2011 a la guardia del hospital Fernández, deambulando, acompañada de su hijo, refiriendo dolor abdominal intenso en la región de hipocondrio derecho. Se realizan exámenes diagnósticos significativos: Rx y laboratorio. Se interna para realizarse una operación programada.

MOTIVO DE INTERNACIÓN:

Servicio: Cirugía general. Sala: 4 Cama: 5418

Fecha de ingreso: 28/04/2011

Fecha de egreso: 05/05/2011

Motivo de ingreso: dolor intenso en hipocondrio derecho

Diagnostico presunto: litiasis vesicular colecistitis

Constitución familiar: 2 hijos.

Antecedentes familiares: HTA, Diabetes y cáncer.

Antecedentes farmacológicos: tomoxifeno 1 comp. /dia.

Antecedentes patológicos: HTA, hipotiroidismo, insuficiencia cardiaca, cataratas, infección urinaria.

Antecedentes quirúrgicos: mastectomia + linfedenectomia (tto c/ tomoxifeno) hace 4 años, safenectomia bilateral hace 50 años, colecistectomia percutanea enero 2011.

Antecedentes alérgicos: no tiene.

Antecedentes tóxicos: no fumaba ni bebía alcohol.

SITUACIÓN ACTUAL:

Al Momento de la valoración el paciente se encuentra lúcido, vigil, ubicado en persona, tiempo y espacio, termodinámicamente estable. Cursando internación postoperatoria de colecistectomía laparoscópica .Se realiza Control de signos vitales que arrojan los siguientes datos: FR: 16 x" FC: 60x" TA: 110/80 mmhg T: 36º C. Su comunicación es verbal y lo hace en forma clara a pesar de su edad. Posee una conducta cooperadora. Auscultación de campos pulmonares con buena entrada de aire bilateral, murmullo vesicular en ambos campos. En la auscultación abdominal se escuchan ruidos hidroaéreos en el hipocondrio izquierdo y derecho de baja intensidad. Se encuentra con drenaje percutáneo con bolsa colectora.

Valoración de las AV según Nancy Ropper

1- respiración: presenta una respiración bradipneica con una frecuencia de 16-18 ciclos por minuto. Presenta un ritmo regular y una amplitud superficial y simétrica. Paciente normofigneo (pulso regular, simétrico y blando) entre 56-60 latidos por minuto. Presenta una TA: 110-80 mmhg tomada en decúbito dorsal en cama. Paciente acostado con cabecera en posición semifowler.

2- Temperatura: axilar: 35.9º - 36.1º C. el paciente no presenta fiebre durante su internación al momento de la valoración.

3- Comunicación: estado de conciencia vigil. Ubicado en persona, tiempo y espacio .Se comunica verbalmente de forma clara y su conducta es cooperadora. Paciente presenta pupilas isocoricas y reactivas .Color del iris es negro. Sensorio: visión: disminuida, audición: hipoacusia; su olfato, gusto y tacto se encuentran normales. presenta un Glasgow de 14/15. El paciente refiere dolor, localizado en hipocondrio derecho con una intensidad de 5, característica punzante que irradia a hombro, lo atenúa con tratamiento con omeprazol y diclofenac.

4- Movimientos: el paciente refiere que antes de la internación se movilizaba sola con una marcha lenta y estable. Tras la operación, ahora necesita asistencia en la vestimenta, aseo y eliminación. Su movilidad en cama es independiente al movimiento de miembros superiores. Mano dominante: derecha.

5- Alimentación y bebida: no presenta dificultad en ingesta por vía oral. Tiene una dieta hepatoprotectora hiposodica. Presenta piezas dentarias incompletas; tiene colocado prótesis superior. Su peso anterior: 55 kg. Peso actual: 50 kg y una altura: 140 mts. Su IMC: 25 kg/mts (normal 20-25 IMC).

6- Eliminación: no tiene colocado sonda vesical. La paciente tiene una frecuencia vesical 4-5 veces/dia, característica: color amarrillo oscuro. No presenta disuria, hematuria, nicturia o incontinencia. Presenta frecuencia intestinal antes de la internación cada 2-3 días pero actualmente hubo defecación intestinal en poca cantidad. No presenta diarrea y no necesita ayuda de laxantes. Ruidos hidroaereos: se auscultan en hipocondrio derecho e izquierdo con baja intensidad.

7- Sueño: AV alterada (debido al trabajo con un horario rotatorio). Horas de sueño: 6 horas durante internación (Noche: 4 horas y Día: 2 horas).Toma medicación: ALPLAX 1 comp. /dia VO.

8- Mantenimiento del entorno seguro: En el Hospital la cama no tiene barandas, por lo tanto hay riesgo de caídas.

9- Trabajo y diversión: paciente jubilada. Refiere que antes de la hospitalización se recreaba con caminatas cortas. Nivel de formación primaria y secundario completos.

10- Limpieza y arreglo personal: la paciente necesita ayuda para higienizarse. La piel presenta una leve deshidratación, color pálido y temperatura: fría. No hay presencia de edemas o ulceras.

11- Expresión de la sexualidad: la paciente está cursando por menopausia. Tuvo 2 hijos programados. La paciente refiere no presentar flujo vaginal, hemorragia, lesiones vaginales.

12- Agonía y muerte: Paciente conoce su diagnostico. Cuenta con el apoyo de su familia. Está en la etapa de Aceptación.

Examen físico

Cabeza: simétrico. Realiza movimientos de plexo, extensión y rotación.

Cabello: no presenta prominencias o cicatrices en cuero cabelludo. Color negro con canas de textura fina.

Orejas: simetría de características anatómicas normales sin presencia de cerumen.

Ojos: pupilas isocoricas y reactivas. Realiza movimientos oculares. Color del iris es negro.

Nariz: simétrico sin aleteo nasales.

Boca: labios simétricos. Presenta una dentadura incompleta tiene prótesis dentaria superior. No presenta problemas de deglución.

Cara: simétrico. Puede realizar movimientos, con arrugas la palpación no presenta ingurgitación yugular. Pulso carotideo: normal.

Tórax: simétrico. Piel leve deshidratada, color pálido. Buena entrada de aire, se ausculta murmullos vesiculares en ambos pulmones. Presenta una respiración y sin esfuerzo.

Mamas: simétricas, sin presencia de cicatrices (antecedentes de mastectomía).

Corazón: se ausculta el primer ruido cardiaco de tono bajo y tiene una duración un poco mayor que e segundo (cierre de las valvulares mitrales y tricúspides) y el segundo ruido cardiaco es de tono más alto y corto (refiere el cierre de las valvular sigmoideas aortica y pulmonar).

Abdomen: simétrico. A la palpación presenta distensión abdominal. La paciente refiere dolor a la palpación en región hipocondrio derecho. Presencia de drenaje percutáneo con bolsa colectora bajo nivel de la cama. Etapa de cicatrización: inflamatoria.

Aparato urinario: orina color amarrillo oscuro.

Aparato genital: no se realizo examen físico. No utiliza sonda vesical.

Miembros superiores: realiza movimientos sin dificultad. Piel leve mente deshidratada. Presenta hematoma en miembro superior derecho por la colocación de una vía periférica intermitente, a la fecha de valoración ya se había indicado la extracción.

Uñas: cortas y limpias con relleno capilar de 2 seg.

Miembro inferior: realiza movimientos con dificultad. No se realizo pulso poplíteo y pedio.

Datos de laboratorio

Na+ 127 meq/dl (normal: 137 -145 meq/dl)

K meq/dl ( normal:

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