PAE Polihidramnios

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FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

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GUIA DEL PROCESO DE ATENCION ENFERMERIA

I.- DATOS GENERALES DEL CLIENTE/PACIENTE

1. Nombre y Apellidos: M.D.A.
2. Edad: 39 años
3. Sexo: Femenino
4. Estado civil: Casada
5. Sala: Post-parto
6. Cama: 3
7. Procedencia: Santa Cruz
8. Grado de instrucción: Bachiller
9. Ocupación: Comerciante
10. Religión: Evangelica
11. Fecha de admisión: 20/10/2022
12. Diagnóstico médico de ingreso:

• Embarazo de +/- 36 semanas + Trabajo de parto prematuro.
• Polihidrámnios moderado.
• Distocia de Presentación + Cicatriz Uterina Previa 2 veces.

1. Diagnóstico médico actual:

• Puerperio Quirúrgico Inmediato

1. Intervención quirúrgica actual: Cesárea
2. Historia clínica de enfermería y examen físico:

Perfil del paciente: Paciente adulta media postparto, refiere sentirse mejor, también manifiesta sentirse preocupada por su estado de salud, y dejar solos a sus hijos en casa.

Se encuentra despierta comunicativa, ventilando espontáneamente a aire ambiente, piel y mucosas ligeramente pálidas e hidratadas, mamas medianas simétricas, pezones adecuados para lactancia materna, abdomen globuloso, genitales íntegros. Nacido vivo Apgar 8 y 9 de 10.

Motivo de consulta: Paciente de 39 años de edad, natural de Santa Cruz de la Sierra con residencia actual en la misma, Barrio 18 de marzo-plan 3000, refiere que se encontraba dando de comer a sus mascotas cuando presento un ligero dolor pélvico, que después de pocas horas fue aumentando la intensidad acompañado de dificultad respiratoria, por el cual su esposo le traslada a centro de salud 12 de diciembre, de donde es referida al hospital Municipal de la villa.

T/A: 138/80 mm Hg. Tº: 36.8 ºC FC: 90 x´ Sat. Ox. 99% FR: 12 x´

Historia clínica anterior: Paciente refiere haber tenido 2 cesáreas anteriormente.

Antecedentes familiares: Madre padece diabetes mellitus tipo II e hipertensión, padre padece hipertensión y litiasis renal.

EXAMEN FÍSICO

Objetivos de la valoración física

• Reunir datos basales sobre la salud del paciente.
• Complementar, confirmar o refutar datos obtenidos en la historia de enfermería (Anamnesis)
• Confirmar e identificar diagnósticos.
• Evaluar resultados fisiológicos.

Cabeza:

a) Observación: Normo cefálico con simetría cefálica.

Cabello:

a) A la observación: negro, lacio, delgados, sin brillo, en poca cantidad y sin presencia de canas. Con poca higiene, con regular implantación pilosa.

Facies:

1. A observación: presenta facies simétricas, hidratadas, sin presencia de cicatrices.
2. A la palpación: sin alteraciones.

Cejas:

1. Observación se ve la simetría de los surcos, delgados con buena implantación pilosa.

Ojos:

1. Párpados: simétricos, movibles en dirección a la mirada, con ausencia de ptosis.
2. Esclerótica: lubricada, no se observa ninguna irregularidad.
3. Conjuntiva: de coloración rosada pálida en ambos lados.
4. Córnea y cristalino: transparente, sin presencia de alteración, cristalino color café oscuro.
5. Pupilas: simétricas, de color negro, isocóricas, y fijos a la acomodación.
6. Agudeza visual: con agudeza visual conservada.
7. movimientos extraoculares: simétricos con movimientos normales.

Nariz:

1. A la observación: tabique nasal sin desviamiento acorde a la anatomía.
2. A la palpación: sin presencia de masas ni abultamiento

Oídos:

a) A la observación: pabellón auricular simétrico en ambos sin deformidades

Boca y Garganta:

1. Boca: mediana y simétrica.
2. Labios: secos, pálidos, con regular higiene.
3. Encías y mucosas: de coloración normal, sin presencia de lesiones.
4. Dientes: Completos, 2 protesis de fijación permanente y sin presencia de prótesis removible.
5. Lengua: saburral, de color rosa pálida, de superficie plana, sin presencia de lesiones.
6. Faringe y Amígdalas: de color rosa pálido, sin presencia de inflamación.

Cuello:

1. Vasos sanguíneos: Pulsaciones normales.
2. Tiroides: Sin aumento de volumen.
3. Traquea: Posición en la línea media.
4. Ganglios linfáticos: Sin inflamación.
5. Glándulas salivales: Sin anormalidad.

Tórax y Pulmones:

1. A la observación. - simétrico a simple vista, con expansibilidad torácica. Se observa piel semipálida. Frecuencia Respiratoria de: 12 resp x min
2. Palpación. - No se palpan nódulos ni tampoco refiere dolor a la palpación, en la región supraclavicular sin deformidades, sin presencia de desviaciones de la espina vertebral.
3. Auscultación: Con murmullo vesicular continúo en ambos campos pulmonares, transmisión de la voz normal.
4. Percusión:Sonoridad normal conservada.

Corazón:

1. Inspección:  Sin anormalidades.
2. Palpación: Pulsación normal.
3. Percusión:. Anchura de la matidez mediastinica, bordes derecho e izquierdo del corazón.
4. Auscultación: Ruido cardíaco rítmico regular.

Mamas:

1. Inspección: Simétricas, medianas, turgentes, areola hiperpigmentada, con pezones formados.
2. Palpación: Ausencia de lesiones, masas y abultamientos anormales.

Abdomen:

1. Inspección: Contorno, sin cicatrices, venas dilatadas.
2. Palpación: se realiza maniobras de Leopold, y seobtiene abdomen globuloso con altura uterina de 40cm, presencia de producto único, vivo, movimientos fetales escasos, en situación longitudinal, posición dorso lateral izquierda, presentación pelviana
3. Percusión: Timpanismo, matidez conservados.
4. Auscultación: Latido cardiaco fetal (LCF) de 149 x minuto y actividad uterina reactiva..
5. Hernias: No se observan, ni se palpan.
6. Ganglios linfáticos: Sin aumento de volumen.

Genitales

1. Inspección: Se observa vello púbico en poca cantidad de color negro y aspecto delgado, sin presencia de cicatrices en la zona inguinal, con diuresis y catarsis positivas.
2. Palpación: Se realiza tacto vaginal y se encuentra, cérvix dilatado 5cm, borrado 40%, membranas integras acompañado de eliminación de tapón mucoso.

Miembros Superiores

1. Observación: Simétricos, con fuerza muscular conservada, con presencia de vello en ambos brazos y antebrazo.
2. Palpación: Con pulso braquial y radial simultáneo rítmico, perceptible.

Miembros Inferiores

1. Inspección: Con presencia de vellos en el muslo y pierna en moderada cantidad, miembros inferiores con movilidad lenta.
2. Palpación. - Sensible a estímulos dolorosos externos tono muscular conservado, no logra la amplitud total de movimiento.
3. Pies: Sin alteraciones con correcta higiene de uñas.
4. Dorso y caquis:

Movilidad, curvaturas, dolor en ángulo costo vertebral a la percusión, postura y marcha adecuadas para condición física.

Sistema nervioso:

1. Marcha, postura: Con marcha disminuida y postura normal.
2. Aparato motor: Activo reactivo a estímulos externos.
3. Sistema sensitivo: Sin alteraciones, con respuestas normales a los estímulos externos.
4. Pruebas de función cerebelosa:
5. Reflejos tendinosos profundos, reflejos tendinosos completos sin alteraciones.
6. Estado mental: Estado de conciencia lucida, memoria conservada con respuesta a los estímulos, lenguaje apropiado, con movimientos corporales voluntarios.

Exploración rectal:

1. Inspección: Sin presencia de alteraciones
2. Palpación: Sin presencia de masas tumorales o abultamientos.

1. Fecha de valoración por el estudiante: 20/10/2022

II.- DESCRIPCION CLINICA DEL DIAGNOSTICO MEDICO

DESCRIPCIÓN CLÍNICA DEL DIAGNOSTICO:

Esta identificado como el fluido que ocupa la cavidad amniótica contribuyendo a las funciones fisiológicas del desarrollo del embarazo. Su función es la de proteger el feto ante traumatismos, ayuda en el mantenimiento de la temperatura, “el LA permite el desarrollo de determinados órganos vitales y puede aportar información acerca del estado y madurez fetal.” (Malde, et al., 2013)

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