PAE SCA

Iniciales del Paciente: X. X. X.

Antecedentes:

Mórbidos- Quirúrgicos: No

Medicamentos de uso habitual: No

Alergias: No Hábitos (tabaco, alcohol): tabaco ( 1 post comida) alcohol social

Escolaridad: univ Estado Civil: casado Previsión: fonasa Religión: católico

Anamnesis Próxima (realiza anamnesis dirigida a recabar información puntual e importante que explique el problema de salud actual):

Paciente (inicia síntomas durante discusión domestica) llega al servicio con sensación de opresión que va hacia el brazo izquierdo. Síntomas inician hace 2 horas. Toma aspirina pero el dolor no disminuye, razón por la cual asiste a urgencia.

En el servicio de Urgencia se realiza examen físico sin alteraciones, dolor EVA 10/10, FC llegando a un máximo de 124 lpm, ritmo sinusal, FR llegando a 33 rpm, Sat. Ox 98% ambiental, Pa: 110/64 mmHg, temperatura: 36,5°. Glicemia capilar 138mg/dl. Se realiza ECG: alteración elevación ST en derivadas v2 a v5, analítica sanguínea: troponina I 0,15ng/Ml Mioglobina 225ng/mL Hematocrito 39,1% Glicemia 139mg/dL, Rx tórax sin alteraciones. Se administra oxigeno por canula nasal 2lts. Aspirina 500mg vo masticas, Morfina 2mg ve, nitroglicerina 0,6mg sublingual, clopidrogel 300mg vo, Enoxaparina 80mg subcutáneo. Acceso venoso antebrazo izquierdo calibre 18.

Se deriva a Laboratorio de Hemodinamia para angioplastia desde donde es llevado a Médico quirúrgico para continuación el tratamiento.

Examen Físico:

Estado de Conciencia: Glasgow normal (15 puntos)

Posición: semifowler

Estado de la piel: sin alt.

Cabeza:

Ojos: isocóricos, reflejo fotomotor +

Nariz: sin alt.

Boca: sin alt.

Cuello: sin alt.

Yugulares: sin alt. (planas)

Tórax: sin alt.

Auscultación: sin alt. Normal

Espalda: sin alt.

Extremidades Superiores.

Llene ungueal: 1,5 seg

Accesos venosos: antebrazo izquierdo

Abdomen:

Auscultación: no se realiza

Palpación: no se realiza

Régimen: sin indicación.

Extremidades Inferiores:

Reposo: No se indica. Se mantiene en reposo absoluto.

Genitales: No se revisa.

Orina: diuresis +

Herida operatoria, drenajes:

No presenta

Deposiciones: - 1 día

Valoración riesgo de caídas: sin riesgo

Valoración de BRADEN: 15 puntos. Riesgo bajo.

Signos Vitales:

Frec. Cardíaca: Hasta 125lpm Ritmo: Sinusal P. Arterial: 110/64 mmHg F. Respiratoria:33 rpm

Oximetría de pulso: 98 % ambiental Temperatura: 36,5°

FiO2: 21%

Indicaciones médicas actuales relevantes:

Se administra oxigeno por canula nasal 2lts. Aspirina 500mg vo masticas, Morfina 2mg ve, nitroglicerina 0,6mg sublingual, clopidrogel 300mg vo, Enoxaparina 80mg subcutáneo. Acceso venoso antebrazo izquierdo calibre 18.

Tomar ECG, rx Tórax y analítica sanguínea Perfil bioquímico, enzimas cardiacas, perfil lipídico, gasometría arterial.

VALORACIÓN DE 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración: alt. 33rpm

Eliminación: alt. Deposición – 1 día

Reposo y sueño: reposo alt. Eva 10/10

Seguridad: alt. EVA 10/10

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