Proceso de atencion de enfermeria.

[pic 1][pic 2]CENTRO UNIVERSITARIO MESOAMERICANO

“JOAQUÍN MIGUEL GUTIÉRREZ CANALES”

CLAVE DEL CENTRO DE TRABAJO: 07PSU0144B

CLAVE DE INCORPORACION: 07MSU0125Q

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA

LIC. SARY GOMEZ HERNANDEZ

PRESENTA:

SUSANA GRAJALES HERNANDEZ

5’B

INTRODUCCION

El proceso de enfermería (PAE) es un conjunto de acciones intenciones que realiza el profesional de enfermería apoyándose en modelos y teorías, en un orden especifico, con el fin de asegurarse que la persona que requiere de cuidados de salud los reciba de la mejor forma posible por parte del profesional. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adoptada de resolución de problemas y esta clasificado con una teoría deductiva en sí misma. EL uso del PAE permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas, trata a la persona como un todo, el paciente es n individuo único que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no solo a su enfermedad.

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS

Organizar las intervenciones de enfermería de acuerdo con el método científico

Valorar e identificar afectadas o riesgo de padecer alguna afección de las personas

Jerarquizar las necesidades afectadas o en riesgo para brindar los cuidados pertinentes de acuerdo a los problemas detectados de cada paciente  prevenir o curar cada padecimiento

PROCESO ATENCION DE ENFERMERIA

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: RSC

EDAD: 16 ANOS

FECHA DE NACIMIENTO: 12/ MAYO/1998

SEXO: FEMENINO

PESO: 46 KG

TALLA: 1.60MTS

DIAGNOSTICO: G3 P1 EMBARAZO DE 39 SDG

FECHA DE INGRESO: 28/FEBRERO/2016

HORA: 10 A.M

RELIGION: TESTIGO DE JEOVA

ESCOLARIDAD: PRIMARIA TEMINADA

OCUPACION: AMA DE CASA

EDO.CIVIL: UNION LIBRE

DOMICILIO: COL.JESUS MARIA GARZA

NIVEL SOCIOECONOMICO:  

PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE:

APNP

Paciente refiere ser originaria y residente de la col. Jesús maría garza cuenta con una gran cantidad de habitantes, cuenta con luz eléctrica, agua potable, las calles pavimentadas drenaje  , servicio de teléfono , servicio de recolector de basura , cuenta con escuelas públicas como primaria , secundaria  y cobach. Las calles se encuentran pavimentadas, cuenta con una gran flora y fauna.

La paciente  RSC refiere  no contar con casa propia está  en una  casa rentada, la casa cuenta con luz eléctrica agua potable, drenaje cuenta con una sala. Corredor y 2 cuartos, cuenta con la mayoría de los servicios de urbanización de materiales duraderos piso de concreto, paredes de ladrillo, techo de laminas,  tienen de mascota un perro viven sus 2 hijos sus esposo y ella.

APP

Paciente refiere haber tenido de pequeña varicela, tiene todas sus vacunas refiere nunca haber tenido ningún tipo de fracturas, ni transfusiones de sangre nunca ha está hospitalizada, ninguna cirugía.

AHF

Paciente refiere tener abuelos materno y paterno aparentemente sanos su padre es hipertenso y su madre aparentemente sana hermanos sanos.

AGO 

Paciente refiere decir que su menarca lo tuvo las 12 años su ritmo era cada 28 día y le dilataba 5 días. Su IVSA fue a los 14 años.  Su MPF son los preservativos refiere decir que P.S solo ha tenido 1, GESTA; 3,  ningún ABORTO, PARA: 3, MORTINATO: ninguno , hijos vivos tiene 3, paciente refiere nunca haber hecho ningún estudio  de DOC,

PA

Ingresa paciente con dolor abdominal con 8 cm de dilatación con ruptura de membranas paciente refiere estar inquieta  con temor 

EXAMEN FISICO

CABEZA: Normo cefálica, escaleras a ictéricas,  mucosa oral con ligera deshidratación, buena coloración de tegumentos.

 CUERO CABELLUDO: sin ninguna lesión aparente.

CABELLO: cabello abundante de color café oscuro, textura: lacio,   grasoso y largo.

CARA: se observa cara ovalada, con lesiones en la cara, se observa lunares y manchas.

OJOS: color negros, no tiene problemas de la visión, no tiene lesiones, pupilas pequeñas.

OIDOS: pequeños, sin lesiones ni dolor, no usa audífonos escucha bien.

NARIS Y SENOS PARANASALES: Nariz pequeña sin lesiones nunca ha tenido ninguna fractura.

BOCA: No tiene mal aliento habla bien sin lesiones, labios delgados, lengua rosada sin inflamación.

DENTADURA: Es sensible al frio tiene la dentadura completa.

GARGANTA: Tono de voz agudo, no tiene lesiones glándulas salivales normales.

CULLO: Simétrico, sin dificultad en el movimiento, se sienta bien su arteria.

TORAX: Simétrico con buen ampliación. Sin cicatrices, sin vello.

TRONCO: Senos grandes, sin dolor  y sin lesiones

CORAZON: Integro y funcional.

ABDOMEN: con ligera rigidez  doloroso ala palpación superficial, con cicatriz.

ESPALDA: Plana con lesiones de acné, grande.

GENITALES: Limpios

INSTITUTO DE SALUD EN EL ESTADO DE CHIAPAS[pic 3][pic 4]

COORDINACIÓN ESTATAL DE ENFERMERÍA

COORDINACIÓN DE ESTANDARIZACIÓN DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Hoja De Valoración de Enfermería por Dominios

Nombre Del Paciente (Iniciales):RSC__ Valoración: Inicial____ Subsiguiente____ Fecha 28__/_02__ /16____      Fecha De Ingreso: _28__/_02__ / _16___

Sexo femenino____  Edad__16 años___     Fecha De Nacimiento 12 de mayo del 1998____

Procedencia:   Hogar___x_____  Vía Pública: ____________  Servicio_________ Otro____________

Motivo De Ingreso:_G3  P3  Embarazo _39 SDG__________________________

Diagnostico Presuntivo:____Diatacion con 8 cm_____________________________

Dominio I.  Promoción De La Salud

Escolaridad: _primaria_________Estado Civil: unión libre___ Vive Con: Familia X___ Solo____ Otro______

Antecedentes Heredofamiliares:

TBC____X_______    Diabetes:____________ Asma:___________  Sida:___________ Sífilis:__________ Afecciones Mentales:_______ HTA:_______  Cáncer:_______  Otro:______________________________

Antecedentes Personales:

Cardiopatía:__X_____  HTA:_______ Asma:______ Epilepsia:_______ Diabetes:________ Artritis:_______ Ulcera Gástrica:_______  Otros:__________________________________________________________

Alergias: Fármaco:______  ¿Cuáles?:____________________Otros:_______________________________

Vivienda: Propia___        Rentada ___Prestada ___Tipo De Vivienda: Adobe ___Cartón __Ladrillo ___Lamina___

Tipo De Piso____________ Servicios Con Los Que Cuenta: Agua ___Luz____        Drenaje___ Otros__________

Fauna: Perro ____Gato ____Pájaros_____Peces _____Tortugas ___ Otros ¿Cuál?_____________________

Hábitos  Higiénicos(Frecuencia al día): Baño______ Cambio De Ropa _______Cepillado De Dientes______

Hábitos Tóxicos: Tabaco___ Alcohol ____ Drogas ____ Otros____________________________

Inmunizaciones Completas: Si_______No_______Faltantes________________________________________

Hospitalizaciones Previas: _____      Motivo:________________

Cuenta Con Tx. Farmacológico: Si ___ No:___  ¿Cuál? ___________________________________________

Se Apega Al Tx.: Sí ___No_____ ¿Por Qué? ____________________________________

Otros:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dominio II.  Nutrición

Peso:_____ Talla _______IMC_______ Circunferencia Abdominal________ Trastorno Alimenticio ________

Dieta Habitual (Frecuencia Por Semana): Carnes:  Res:____ Puerco:______ Pollo_____ Pescado:________ Verduras__________ Frutas ________Cereales _______Lácteo_________ Otros______________________

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