PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. DATOS GENERALES                                                          1ra Caja Petrolera de Salud

Iniciales: B. V. V.

Sexo: Femenino                                                   Sala: 106                                    Cama: A

Edad: 71 años                                                Servicio: Emergencia

Estado civil: Casada                                

Ocupación: Labores de casa                 

Procedencia: Cochabamba                

Grado de escolaridad: Secundaria

Religión: Católica                         

Dirección actual        : C. Melchor Pérez Nª 1260

Fecha de ingreso: 11 de septiembre de 2017

Fecha de valoración: 16 de septiembre de 2017        

1. HISTORIA MÉDICA

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Padre: Fallecido no se conoce las causas

Madre: Fallecida por leucemia a los 45 años

Hermano: 9 hermanos de los cuales dos fallecieron, 1 presenta diabetes

1. Cónyuge: Aparentemente sano no indica ninguna patología

Hijos: 3 hijos todos aparentemente sanos de las cuales dos son mujeres y un varón todos aparentemente sanos

1. ANTECEDENTES PERSONALES

Los familiares indica que la paciente tuvo una implantación de marcapasos a los 46 años y a sus 22 le extirparon la vesícula y hace 1 año y 8 meses tuvo una cirugía en la cabeza ya que tuvo una embolia y actualmente tiene secuela de ACV.

1.  MOTIVO DE CONSULTA

Paciente femenino de 71 años de edad ingresa al servicio de emergencia a la C.P.S. caracterizada por presentar hipertermia que llegan hasta los 38oC acompañado de tos con expectoración blanquecina en las ultimas el cuadro empeora ya que presenta nauseas que llegan al vomito en una oportunidad este de contenido alimenticio.

1. DIAGNÓSTICO: Medico actual

Clínico:

• Bronconeumonía
• Status vegetativo

1. DESCRIPCIÓN DEL DIAGNOSTICO MEDICO

1. BRONCONEUMONIA

Definición: La bronconeumonía es un tipo de neumonía. La neumonía es una inflamación de los pulmones ocasionada por una infección por virus, bacterias u hongos. La infección provoca la inflamación de los alvéolos (también llamados sacos alveolares) en los pulmones, que se llenan de pus o líquido. Existen dos tipos de neumonía: la lobular y la bronquial. La neumonía lobular afecta una o más secciones (lóbulos) de los pulmones. En cambio, la bronconeumonía afecta los pulmones y los bronquios y puede ser grave o leve; la bronconeumonía vírica suele ser menos grave.

Etiología: Es la inflamación de la parte baja de las vías respiratorias (bronquiolos finos y sacos alveolares de los pulmones) debido a una infección que, generalmente, es producida por microbios (virus y bacterias).

• Aparece como complicación de infecciones por virus o bacterias en vías respiratorias, como gripe, resfriados mal cuidados, bronquitis o tos ferina.
• Contacto directo con la tos de un enfermo.
• Debido a que los bronquios están protegidos a través de una barrera de moco, los fumadores son más propensos a desarrollar bronconeumonía porque el humo debilita la producción de mucosa.
• Los tumores pulmonares ayudan a que se presente el padecimiento, ya que evitan la ventilación o circulación adecuada de aire a los pulmones, favoreciendo el establecimiento de bacterias.

Fisiopatología: Los focos de bronconeumonía consisten en áreas consolidadas de inflamación aguda supurativa. La consolidación puede ser parcheada, en un lóbulo, pero es más frecuentemente multilobular y a menudo es bilateral y basal, debido a quelas secreciones tienden a gravitar a los lóbulos inferiores. Las lesiones bien desarrolladas miden 3-4 cm de diámetro, son ligeramente elevadas, secas granujientas, de color gris rojizo a amarillento y con bordes mal delimitados. La confluencia de las lesiones reproduce en los casos más floridos, dando lugar aun patrón de consolidación lobular completa.

PULMONES

Anatomía: Los pulmones están situados dentro del tórax, protegido por las costillas y a ambos lados del corazón. Está cubiertos por una doble membrana lubricada (serosa) llamada pleura y separados el uno del otro por el mediastino. La superficie de los pulmones es de color rosado en los niños y con zonas oscuras distribuidas irregularmente pero con cierta uniformidad en los adultos. El peso de los pulmones depende del sexo: El pulmón derecho pesa en promedio 600 gramos y el izquierdo alcanza en promedio 500 g. Estas cifras son un poco inferiores en el caso de la mujer (debido al menor tamaño de la caja torácica) y algo superiores en el varón. Se describen en ambos pulmones un vértice o ápex (correspondiente a su parte más superior, que sobrepasa la altura de las clavículas), y una base (inferior) que se apoya en el músculo diafragma. El pulmón derecho está dividido en 3 lóbulos por dos cisuras, mientras que el izquierdo cuenta únicamente con 2 lóbulos, superior e inferior.

Fisiología:

• Ventilación pulmonar: Entrada y salida de aire.
• Difusión de O2 y CO2 entre los alveolos y la sangre.
• Transporte de O2 Y CO2 en la sangre y líquidos corporales.
• Regulación de la ventilación

1. SIGNOS Y SÍNTOMAS

1. COMENTARIO COMPARATIVO

Los signos y síntomas del paciente en relación a los de bibliografía tienen una relación en cuanto a que la paciente en el cuadro clínico que presentaba a la hora de acudir al servicio de emergencias presentaba fiebre tos con expectoración blanquecina como también nauseas las cuales llegaba al vomito.

1. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Observar los niveles de saturación
• Aseo de las vías respiratorias, si es necesario realizar irrigaciones nasales con solución salina.
• Procurar un ambiente húmedo.
• Dieta blanda e incrementar la ingestión de líquidos.
• Control de la temperatura.
• Colocar al paciente en posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible.
• Realizar fisioterapia torácica
• Palpar para ver si hay expansión pulmonar igual

STATUS VEGETATIVO

El Estado Vegetativo (EV) hace referencia a un estado de vigilia (despierto), en ausencia de respuesta hacia uno mismo o el entorno, en el que solo se observan respuestas motoras reflejas, sin interacción voluntaria hacia el medio que nos rodea. En el Estado Vegetativo las funciones autonómicas como la respiración, el ritmo cardiaco o la regulación de la temperatura están conservadas. Puede ser diagnosticado pronto después de un daño cerebral y puede ser parcial o totalmente reversible, o progresar a un estado de estado vegetativo permanente o a la muerte del paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Realizar cambios de posición, ya que evita un gran riesgo de presentar ulceras en la piel por presión.
• Aunque no pueda realizar muchas funciones, el paciente merece respeto y dignidad, es por eso que debe tener en cuenta mantener una imagen personal integra.
• Cuide su aspecto, lave su cabello y limpie sus uñas y sus orejas, mantenga una buena higiene bucal, humecte su piel, mantenga su entorno limpio.
• Si el paciente depende de oxígeno, cuide lo siguiente: El flujo de aire no debe estar obstruido, cuide que la manguera de la cánula y no estén comprimidas por algún peso,  el paciente debe tener de manera permanente el suplemento de oxígeno, no lo retire a menos que este rescrito por el médico tratante.
• Nutrición El suministro artificial de nutrición e hidratación es una forma de tratamiento médico que puede ser interrumpido de acuerdo con los principios y prácticas que rigen la interrupción y la suspensión de los demás modos de tratamiento médico.
• Mantener limpios los orificios de la nariz del paciente, administrar el preparado de nutrición enteral a temperatura ambiente.

GASTROSTOMIA

Un procedimiento mediante el cual se coloca un tubo flexible de alimentación a través de la pared abdominal hasta el estómago. Permite la nutrición, la administración de líquidos y/o medicamentos directamente en el estómago, sin pasar por la boca y el esófago.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Formar al enfermo y a la familia en los cuidados.
• Lavar la piel alrededor del estómago con agua y jabón neutro.
• Vigilar que la piel no se irrite por el reflujo gástrico que es ácido.
• Si se sale la sonda valorar el reintroducirla, poner en conocimiento del médico.
• Si es de reciente instalación puede ser que la pared abdominal no esté todavía bien cohesionada y de todos modos sea preciso reintroducirla en el hospital.
• Dieta equilibrada, según la fase en la que se encuentre el enfermo. Triturada, semilíquida, líquida.
• Lavar la sonda después de cada ingesta con 50 cc de agua.
• Comprobar diariamente el estoma: irritación, inflamación, secreciones, zona enrojecida o dolor.
• Limpiar con agua con movimientos circulares sin apretar.
• Evitar tapar con apósito (solo riesgo de extracción).
• No colocar apósitos debajo del soporte externo, salvo excesivo reflujo gástrico o supuración.
• Infundir 100ml de agua tras cada toma o administración de medicamentos para evitar obstrucción.

1. DESCRIPCIÓN DEL TRATAMIENTO QUE RECIBE EL PACIENTE

1. Dieta blanda, licuada 1500cc por gastrostomía
2. Solución Ringer normal 2000cc p/24hr D/C
3. Ranitidina 50mg EV c/12hr  
4. Dipirona 1 ampolla EV PRN
5. Paracetamol 500mg por gastrostomía c/8hr
6. Fenitoina 1 tableta a hora 08:00, 14:00 2 tabletas a horas 20:00
7. Clonazepam 0,5mg a horas 22:00 por gastrostomía
8. Diazepam ½ ampolla EV lento y diluido PRN
9. Enoxaparina 40mg SC c/día
10. Levotiroxina 150mg por gastrostomía c/día
11. Amiodarona 200mg por gastrostomía c/12hr
12. Vancomicina 500mg EV c/8hr
13. Fisioterapia de rehabilitación

EXAMEN FÍSICO GENERAL

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