PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA

UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA[pic 1]

CENTRO UNIVERSITARIO DE LA COSTA

PUERTO VALLARTA JALISCO

GUIA DE VALORACION PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACION PERSONAL:                                                                           FECHA__________________                                                                                                                                                                                                      

NOMBRE_____ ____________                                     _______SEXO _FEM___EDAD __19 años___ESTADO CIVIL _SOLTERA___                                

DOMICILIO __AV. LOS MAESTROS COL. NIÑOS HEROES #    DEL. IXTAPA _____ TELEFONO_3222066754_ ESCOLARIDAD_PREPA__RELIGION_----------_ OCUPACION ACTUAL _PROMOTORA PEPSI__

ENFERMEDAD ACTUAL:

DIAGNOSTICO DE INGRESO_____________________  

HA ESTADO HOSPITALIZADO  SI __X__  NO ____________ PORQUE MOTIVO__INTENTO DE SUICIDIO__

TRATAMIENTO ACTUAL____ACTUALMENTE NINGUNO________

ANTECEDENTES FAMILIARES:

HISTORIA FAMILIAR PATERNA_____NO______HISTORIA FAMILIAR MATERNA__NO____

HISTORIA FAMILIAR DE HERMANOS_______NO_________

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

CONOCIMIENTO SOBRE ACTIVIDADES PARA MANTENER SU  SALUD SI_X__    NO   _________________

ACTIVIDADES QUE REALIZA PARA MANTENER SU SALUD: ___CAMINAR___

CONSUME:

ALCOHOL (DESDE CUANDO_______ CON QUE FRECUENCIA____  _QUE CANTIDAD_____        __) NO____X___

FUMA __SI__ (DESDE CUANDO__DESDE LOS 15___QUE CANTIDAD_3 CIGARROS AL DIA____

FUMADORES PASIVOS SI_X__ NO___ CONVIVE CON ALGUN TIPO DE ANIMAL SI_X_ ¿CUAL?__GATOS____ NO___

HIGIENE PERSONAL  SI__X__NO___  

PUEDE REALIZAR SU HIGINEN PERSONAL COMO:

HIGIENE BUCAL  SI _____X____ NO ____________ ASEO DEL CABELLO  SI ___X___   NO  ________

BAÑO SI ____X______ NO___________

ALGUN IMPEDIMENTO FISICO PARA REALIZAR SU ASEO PERSONAL  SI  ____________   NO  ____X_____

EL USUARIO EXPRESA DIFICULTAD PARA MANTENER SU HOGAR DE FORMA LIMPIO Y ORDENADO  SI___NO___X__PORQUE  NO__SI PUEDE HACERLO_________

SOLICITA AYUDA PARA MANTENIMIENTO DEL HOGAR SI___NO_X_ PORQUE SI______________________

EXPRESA ALGUN TIPO DE CRISIS ECONOMICA SI_X__ NO_______ _ PORQUE SI__DURO MUCHO TIEMPO PARA ENCONTRAR EMPLEO Y TIENE DEUDAS_

ASEO PERSONAL:

REALIZA SU BAÑO DIAREA MENTE    SI___X___  NO_______  

ASEO BUCAL  SI ___X____ NO_________  

PRESENTA  ASEO EN MANOS  SI  ______X____  NO  __________  ASEO EN PIES  SI  ____X____  NO  _________

TIENE CONTACTO CON ENFERMOS INFECTOCONTAGIOSOS NO __X_ SI  ___ EN EL HOGAR_____TRABAJO___             OTRO LUGAR_____ ______ QUE TIPO DE ENFERMEDAD INFECTOCONTAGIOSOS_____________________

HACIMIENTO EN EL HOGAR:

NUMERO DE CUARTOS QUE CUENTA SU CASA__3__ NUMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN LA CASA____VIVEN 5__

EXISTENCIA DE AUTOMEDICACION NO_X__ SI ¿Cuál?________________________ __________________________

EXISTENCIA DE ALGUN TIPO DE ALERGIA NO__X__ SI ¿Cuál?______________________ __________________

DOMINIO 2: NUTRICION

CLASES: INGESTION, DIGESTION, ABSORSION, METABOLISMO E HIDRATACION.

ESTADO FISICO ACTUAL:

PESO___62____TALLA___164___GLICEMIA____120______

HABITOS ALIMENTICIOS:

DIETA ESPECIAL SI______ NO___X___QUE TIPO DE DIETA_______________________________ ____________

N°DE COMIDAS AL DÍA __2___APETITO SI _______  NO _X___  

AUMENTO DE PESO NO__X___SI ¿EN CUANTO TEMPO AUMENTADO DE PESO?______________________

PERDIDA DE PESO NO___SI___X__ ¿EN CUANTO TIEMPO?___DOS MESES_________

ESTADO DE LA MUCOSA ORAL:

DESIHIDRATADO SI _________    NO______X_______ PRESENTA SIGNOS DE DESIHIDRATACION COMO: LABIOS RESECOS  SI  ________  NO  ____X___

ORINA PRESENTE SI _________   NO  ____X_____ LENGUA RESECA  SI  _________   NO  ____X_____  PIEL RESECA  SI  _________   NO  ____X_____

HIDRTADO  SI____X_____   NO ______________                

ESTADO DENTAL:

COMPLETA__ __X____INCOMPLETA________DENTADURA (MOVIBLE_____FIJA_____)

PROBLEMAS CUTANEOS (DESCRIPCION Y LOCALIZACION):

EDEMA NO ___X___ SI________EDEMA GENERALIZADA_ ____________EDEMA LOCAL EN QUE PARTE DEL CUERPO_________________________

INFLAMACION EN:

ARTICULACIONES DE MANOS:  NO   _____X______   SI  ____________

ARTICULACIONES DE PIES:   NO  _______X_______  SI  ___________

INFLAMACION DE PIES DESPUES DE:  

PERMANECER SENTADO POR MUCHO TIEMPO: SI  ________  NO  _____X______

PERMANECER DE PIE  POR MUCHO TIEMPO:  SI  ___X_____  NO  ___________

FLEBITIS: NO  ____X_______   SI  __________   DE QUE TIPO:  __________________

TROMBOSIS:  NO  ______X______   SI   _________

PRESENCIA DE:

ANOREXIA___ ___VOMITO____ ___NAUSEAS___ ____POLIFAGIA_____ ___DISFAGIA__X ____POLIDIPSIA___ __PIROSIS__ ___REGURGITACIONES__ ____

DOLOR GASTROINTESTINAL EN QUE CUADRANTE____________________________

DOMINIO 3: ELIMINACION

CLASE 1 SISTEMA URINARIO:

CARACTERISTICAS DE LA ORINA:

COLOR__NORMAL______OLOR__NORMAL__CANTIDAD EN 24HRS____1300ML_________

HABITOS DE ELIMINACION URINARIA:

NORMAL____X_____SONDA FOLY______________CISTOCLISIS__________DIALISIS PERITONEAL__________HEMODIALISIS___________

PRESENCIA DE:

URGENCIA PARA ORINAR____POLIQUIURIA____DISURIA____HEMATURIA____INCONTINENCIA URINARIA____       GLOBO VESICAL____OBSTRUCCION URINARIA____GLUCOSURIA____INFECCION DE VIAS URINARIAS____ NICTURIA____ OLIGURIA____POLIURIA____COLIURIA_____PROTEINURIA____TENESMO URINARIO____

CLASE 2 SISTEMA GASTROINTESTINAL

CARACTERISTICAS DE LAS EVACUACIONES:

OLOR__NORMAL_____COLOR____CAFE_____CONSISTENCIA___BLANDA_____

HABITOS DE ELIMINACION INTESTINAL:

NORMAL_____X______CANTIDAD EN 24 HRS__500ML___________ COLOSTOMIA_______________________________

MEDIDAS PARA FACILITAR LA DEFECACION NO__X__SI ¿QUE UTILIZA?___________________________________

PRESENCIA DE:

PERISTALTISMO___ DISTENCION ABDOMINAL__ INCONTINENCIA FECAL ____  FLATULENCIA __SI__ FISURAS ANALES____ HEMORROIDES___ _ HALITOSIS ___ __ OSTOMIAS ___ __ ACTIVIDAD FISICA INSUFICIENTE_SI__ GASTROSTOMIA _ ___ ESFUERZO AL DEFECAR ___ __ CONSTIPACION____ ___URGENCIA PARA DEFECAR ____ ___

...