PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE QUISTE HIDATÍDICO PULMONAR IZQUIERDO

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FACULTAD DE ENFERMERÍA

INTERNADO CLÍNICO

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE QUISTE HIDATÍDICO PULMONAR IZQUIERDO

SERVICIO PEDIATRÍA

AREQUIPA – PERU 2012

INDICE

PRESENTACION…………………………………………………………………………………………………….01

1. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR DOMINIOS

1. DATOS DE FILIACION………………………………………………………….03
2. CAUSA DE CONSULTA……………………………………………………………04
3. RELATO CRONOLOGICO………………………………………………………04
4. TIEMPO DE ENFERMEDAD……………………………………………………04
5. DIAGNOSTICO…………………………………………………………………………05
6. VALORACION POR DOMINIOS…………………………………………05
7. EXAMEN FISICO………………………………………………………………………08
8. TERAPEUTICA POS OPERATORIA………………………………………09

1. ANALISIS………………………………………………………………………………………………10
2. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA…………………………………………………16
3. PLANIFICACION…………………………………………………………………………………22
4. EVALUACION………………………………………………………………………………………32

SOAPIE I…………………………………………………………………………………………………………………33

SOAPIE II………………………………………………………………………………………………………………34

BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………………………………………………35

ANEXOS……………………………………………………………………………………………………………………36

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO AL PACIENTE HOSPITALIZADO

I.-         VALORACIÓN:

1. DATOS DE FILIACION:

• Nombre                : D. Y. C.
• Edad                : 12 Años
• Sexo                : masculino
• Estado Civil                : Soltero
• Lugar De  Nacimiento : Condorima Espinar
• Lugar de Procedencia : Condorima Espinar
• Residencia actual                : Ciudad de Dios zona 2 sector b                                  manzana 2e lote 5b
• Fecha de nacimiento   :12/12/1999
• Ocupación                : estudiante
• Grado de Instrucción        : 5 t° de primaria
• Religión                : Católico
• Informante                : Directo
• Nombre de padre                : Francisco
• Nombre de madre                : Dina
• Servicio                 : Pediatría
• Fecha de Ingreso                : 03/08/12
• Idioma                : Castellano
• Raza                : Mestiza

1.  CAUSA DE CONSULTA

Paciente de 13 años, presenta tos con sangre, dolor torácico

1.3 RELATO CRONOLÓGICO

Padre refiere que hace un mes su hijo sufre caída de caballo golpeándose el tórax desde allí presenta dolor, agitación acude al centro de salud cercano y se le indica analgésicos cediendo parcialmente el dolor, hace tres semanas presenta tos con expectoración hemoptoica además presenta disnea a grandes esfuerzos refiere que dolor se incrementa ubicado en parrilla costal derecha, es referido por el C.S Condorima en emergencia se indica Rx de tórax donde imagen hace referencia a un Quiste Hidatídico Pulmonar Izquierdo

• Peso        : 30 Kg
• Estatura        : 1.42 Cm
• FrC        : 60 x’
• FrR        : 24 x’
• T°        : 36.2 °C

1.4 TIEMPO DE ENFERMEDAD

• 1 mes  
• frecuencia de intensidad: insidioso.
• Curso de enfermedad : progresivo

1.5 DIAGNOSTICO

• Quiste hidatídico Pulmón Izquierdo Complicado

1.6 VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD

Paciente refiere que no se encuentra bien de salud y que necesita intervención quirúrgica para recuperarse. No tiene hábitos de consumo de tabaco ni de alcohol.

• ESTADO DE HIGIENE: se encuentra en regular estado de higiene corporal.
• ESTILO DE ALIMENTACION: por lo general su alimentación es a base se carbohidratos como papa, fideos, arroz, etc. Posterior a la operación paciente no quería ingerir sus alimentos debido al dolor.

DOMINIO 2 NUTRICION:

Paciente presenta ligera disminución de peso en los últimos 6 meses, su apetito se encuentra disminuido, abdomen blando depresible, ruidos hidro aéreos normales, drenaje en hemitorax izquierdo, con un regular estado de hidratación de la piel.

DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO

Realiza 1 deposición al día, 4 micciones al día, consume 2 litros de agua al día aproximadamente.

Presenta una saturación de 74% a la auscultación ruidos respiratorios anormales en campo pulmonar izquierdo, presencia de roncus, presenta secreciones bronquiales, respiración superficial debido al dolor.

DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO

• SUEÑO Y DESCANSO.- 8 horas de sueño aproximadamente, con problemas para dormir y para mantener el sueño debido a la rutina del hospital que no permite mantener el sueño constante.
• CAPACIDAD DE AUTOCUIDADO.- paciente se moviliza en cama  con ayuda de sus familiares, no deambula, realiza su aseo personal con ayuda del personal o de sus familiares, puede tomar sus alimentos independientemente.
• MOVILIDAD DE MIEMBROS.- su fuerza muscular se encuentra disminuido, presenta tubos de drenaje toraxico que impiden su adecuada movilidad corporal.
• ACTIVIDAD CIRCULATORIA.- presenta un pulso de 74 por minuto, respiración de 28 por minuto con una respiración regular, (pos operatorio) un poco doloroso el hemitorax izquierdo a la respiración.

DOMINIO 5 PERCEPCION COGNICION.- paciente con una escala de glasgow de 15 orientado en tiempo espacio y persona.

DOMINIO 6 AUTOPERCEPCION:

• CONCEPTO DE SI MISMO.- niño manifiesta ser tranquilo
• CUIDADO DE SU PERSONA.- no tiene un adecuado cuidado corporal, no le preocupa por cómo se viste su alimentación es de acuerdo a lo que sus padres le dan, el considera que el importante para sus padres, no tiene miedo acerca de la cirugía o de las complicaciones que puede presentar.

DOMINIO 7 ROL RELACIONES:

Niño tiene ocupación de  estudiante vive con su familia, su familia le proporciona todos los requerimientos que necesita sus padres presentan interés por sus hijos, en ocasiones se presentan problemas en la familia.

DOMINIO 8 SEXUALIDAD:

No presenta problemas por su identificación sexual.

DOMINIO 9 AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS:

Niño manifiesta tristeza por encontrarse enfermo.

DOMINIO 10 PRINCIPIOS VITALES:

Niño de religión católica pero no practicante.

DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCION:

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