PROCESO ENFERMERO A PACIENTE FEMENINO DE DIECISIETE AÑOS DE EDAD, REALIZADO EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

[pic 1]

UNIVERSIDAD DE SONORA

DIVISIÓN DE CIENCIAS BIOLÓGICAS Y DE LA SALUD

LICENCIATURA EN ENFERMERÍA

CAMPUS CAJEME

TÍTULO:

PROCESO ENFERMERO A PACIENTE FEMENINO DE DIECISIETE AÑOS DE EDAD, REALIZADO EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA, CON DX.PIELONEFRITIS AGUDA REALIZADO EN EL PERÍODO DEL 08 AL 29 DE SEPTIEMBRE DEL 2015.

ALUMNA: RUIZ CEBALLOS BIANKA NATZLLELY
MATRÍCULA: 212209389
SEMESTRE: VII

GRUPO: 1
MATERIA: ENFERMERÍA CLÍNICA V

COORDINADORAS:

LIC. ENF. GLORIA QUINTANA REYES

LIC. ENF. MA. DEL ROSARIO OCHOA LIZÁRRAGA

ENF. CATALINA RODRÍGUEZ FÉLIX

CD. OBREGÓN, SONORA.  03 DE NOVIEMBRE DE 2015

ÍNDICE

• INTRODUCCIÓN
• OBJETIVOS
• METODOLOGÍA
• HISTORIA DE ENFERMERÍA (DATOS SUBJETIVOS)
• EXAMEN FÍSICO ( DATOS OBJETIVOS)
• RESULTADOS DE LABORATORIO
• DOCUMENTACIÓN
• JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
• PLANES DE CUIDADO
• CONCLUSIÓN

1. INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es la aplicación del método científico en la práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática.

Se considera el Proceso de Atención de Enfermería como la base del ejercicio de nuestra profesión ya que es la aplicación del método científico a la práctica enfermera, el método por el que se aplican los conocimientos a la práctica profesional.

En este caso clínico el proceso enfermero se realizó a través de la recolección de datos, examen físico, elaboración de diagnóstico, planificación de acciones de enfermería y ejecución de estas mismas.

Mediante la entrevista se establecerá, cuales son los patrones alterados, según la teoría de Marjorie Gordon y los diagnósticos de la NANDA.
El proceso enfermero es un método de planificación ordenado y sistemático mediante el cual se ejecutan los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Dichos paso tienen como finalidad la obtención de información e identificación de los problemas del individuo, familia y comunidad. El proceso enfermero configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí, es de suma importancia para el personal de enfermería ya que nos es de suma ayuda a darnos cuenta de las necesidades más importantes del paciente.

En un período de tres semanas, en el servicio de medicina interna del Hospital General de Obregón, se aplicó el proceso enfermero al paciente femenina I.V.R.C de 17 años de edad, con DX PIELONEFRITIS AGUDA. La pielonefritis aguda (PA) se define como el proceso infeccioso que afecta la pelvis y el parénquima renal y que se refleja en un cuadro clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y bacteriuria. La PA es uno de los cuadros clínicos más frecuentes en los servicios de urgencias, responsable de 3-5% de las consultas. En general la mortalidad asociada es baja, excepto en los casos de sepsis de origen urinario o shock séptico. 1

II.  OBJETIVOS

GENERAL

Aplicar el proceso enfermero a paciente femenina I.V.R.C la cual se encuentra en el servicio de medicina interna, para el mejoramiento de una atención directa y completa, brindándole importancia al mantenimiento de su salud, fundamentando sus problemas y sus necesidades.

ESPECÍFICO

• Realizar la valoración por medio de la entrevista, observación y exploración física basada en los patrones funcionales de Marjorie Gordon durante la práctica.
• Identificar las necesidades reales y potenciales de la paciente, familia y comunidad.  

• Cubrir las necesidades de la paciente, la familia y la comunidad.  

• Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios.  

• Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad. 

• Educar a los familiares y paciente sobre los cuidados y acciones que deberán realizar entorno a su salud.

• Prevenir el avance de la patología de la paciente, mediante intervenciones preventivas de enfermería.

• Evaluar las intervenciones realizadas, y revalorar el estado de la paciente durante la práctica.

III. METODOLOGÍA

TIEMPO:

Fecha de valoración: 09 de septiembre de 2015

Fecha de elaboración: 09 al 29 de septiembre del 2015

LUGAR:

Servicio de medicina interna en el Hospital General de Obregón

UNIVERSO DE TRABAJO:

Usuaria Femenina: I.V.R.C.

Persona para contactar: C.R.T (TíA)

TALENTO HUMANO:

Alumna: Bianka N. Ruiz Ceballos, con apoyo de coordinadoras, Lic. Enf. Gloria Quintana Reyes, Enf. Catalina Rodríguez Félix, Lic. Enf. Ma. Del Rosario Ochoa Lizárraga y personal de salud que labora en  medicina interna.

RECURSOS MATERIALES:

Guía de valoración de Marjorie Gordon para persona adulta, hojas blancas, lápiz, plumas, borrador, corrector,  tinta y carpeta, estetoscopio, baumanómetro, termómetro, cinta métrica.

RECURSOS FINANCIEROS:

Los costos de realización del presente trabajo, serán financiados por la propia alumna.

IV. HISTORIA DE ENFERMERÍA.

SECCIÓN I.-DATOS SUBJETIVOS (VALORACIÓN SUBJETIVA)

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: I.V.R.C.

Edad: 17 años

Sexo: Femenino.

Persona para contactar: C.R.T (TÍA)

Domicilio: .CD. OBREGÓN.

Hogar: con familia

Motivo de hospitalización y/o solicitud de atención: Acude al médico por dolor abdominal y fiebre.

Servicio: Medicina interna  

No. de cama: 308

Fecha de valoración: 09/09/2015

Fecha de ingreso: 04/09/2015

Diagnóstico: pielonefritis aguda.

ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: abuelo materno padece cáncer prostático, madre finada en accidente automovilístico.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS: esquema de vacunación completo, no muestra cartilla de vacunación.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Y TRATAMIENTOS RECIBIDOS: apendicetomía a los 9 años, cirugía de columna en diciembre del 2014, pérdida de control de esfínteres, debilidad en miembros inferiores. Drogas, tatuajes, tabaquismo, alcoholismo (-).

ANTECEDENTES AMBIENTALES: vive en casa de ladrillo, 6 cuartos,, 3 recamaras, cocina, sala y baño, ventilación e iluminación natural/artificial, con mobiliario acorde a sus necesidades. Sanitario dentro de la vivienda, conectado a  drenaje. Aseo de vivienda diario, presencia de vectores (cucarachas y ratas) No toma ninguna medida para controlarlos. Comenta  tener 1 mascotas en su casa (perro) el cual la mayoría del tiempo permanece fuera de la vivienda.

PATRONES DE SALUD

1.- PATRÓN DE MANTENIMIENTO Y PERCEPCIÓN DE LA SALUD

...