Proceo De Atencion De Enfermeria

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACIÓN :

ANAMNESIS:

• Nombre y Apellidos : M.A.H

• Edad : 25 años.

• Sexo : Femenino. :

• Estado civil : Conviviente.

• Domicilio : Las Esmeraldas-Paiján

• Grado de Instrucción : Secundaria incompleta

• Ocupación : Ama de casa

• Fuente de información : Usuaria, Examen físico, Historia clínica.

• Fecha de recolección de datos: 17/05/2015

II. PERFIL DEL USUARIO:

a) Motivo de consulta:

Usuaria ingresa al hospital Regional de Trujillo por el servicio de emergencia, por presentar sangrado moderado y dolor intenso en el vientre‘.

b) Recuento cronológico:

Gestante de 29 semanas refiere que se encontraba caminando, cuando alrededor de las 8.00 am sintió como contracciones leves 2 en 10x´, refiere que a las 11:30 le baja sangre y empieza con dolor ventral, motivo por el cual acuden al HRT 4:PM por el servicio de emergencia, donde es abordada por el personal de salud en donde el médico de turno le monitorizan y determinan, amenaza de parto pretérmino, siendo derivada al servicio de maternidad.

c) Estado actual:

Gestante primigesta de 29 semanas, con amenaza de parto pretérmino, OTEP, ECG= 15pts, en posición de cúbito lateral izquierdo a 30º, en reposo absoluto, respirando espontáneamente a/a con piel y mucosas pálidas e hidratadas +/+++, tórax simétrico con BPA en ACP, con VPP en M.S.I perfundiendo NaCl 0. 9% a 20 gts ´, mamas medianas simétricas turgentes, con pezón aptos para la lactancia materna segregando secreción calostral en escasa cantidad, abdomen globuloso ligeramente tenso, con útero grávido, genitales íntegros, niega pérdida de líquido amniótico y ginecorragía, edema en miembros inferiores hasta las rodillas ++/++ , fuerza y tono conservados, se brindo cuidados de enfermería.

F.V= PA: 90/60mmhg, FR: 20 x´ FC: 64 x´ T°:36.6°C.

d) Antecedentes: ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬

 Antecedentes personales: ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬

Usuaria niega haber tenido alguna enfermedad.

 Antecedentes Obstétricos: ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬

• Gesta: primigesta

• Paridad:

• P: 2 2 0 2

• FUR: 08-12-2014

• Edad Gestacional:

 Por Formula : 29.sem

• Fecha probable de parto:

 Según Naegle: 22-5- 2015.

 Gegun Wal: 25-5-2015.

 Antecedentes familiares: ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬

Usuaria refiere que su madre sufre de Diabetes Mellitus tipo 2.

e) Creencias y costumbres en el cuidado de la salud:

 Hábitos nocivos para la salud: ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬

Usuaria refiere no tener ningún hábito nocivo para su salud.

f) Características del medio ambiente: ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬

 Hogar : ¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬

Casa propia de material de noble, con agua, luz y desagüe, cuenta con 5 ambientes y con servicio de carro recolector de basura diario

 Vecindario:

Tráfico regular, ambiente seguro, accesibilidad a centros de salud y otros como mercado y/o supermercados, iglesia y farmacias, etc.

 Relaciones Personales:

Refiere tener buenas relaciones con sus vecinos.

II. VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD:

1. Patrón Percepción – Manejo de Salud:

Usuaria refiere estar inscrita en el SIS, tiene, conoce planificación familiar, conoce el auto examen de mamas y practica los hábitos de higiene a diario, se considera como una persona sana y que espera a su bebe con muchas ansias.

• Control

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