Proceso De Atención De Enfermería Uorología

DATOS GENERALES

Presentación: J.G.C, varón de 77 años que ingresa en el Hospital Clínico San Carlos en la planta de Medicina Interna procedente de urgencias con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reagudizado e insuficiencia cardiaca crónica (ICC).

Motivo del ingreso: Saturaciones de O2 con mascarilla de oxígeno Ventimax entre: 87-88%, dificultad respiratoria, disnea y fatiga.

Diagnóstico médico: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reagudizado e insuficiencia cardiaca crónica (ICC).

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EPOC, es un trastorno pulmonar que se caracteriza por la obstrucción progresiva e irreversible de las vías aéreas, causando dificultad respiratoria.

La causa principal de la EPOC es el tabaquismo, seguido de la exposición de contaminantes, vapores químicos, polvo o gases en el lugar de trabajo y/o sitios con una ventilación inadecuada. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica presentan tos, fatiga, dificultad respiratoria, sibilancias y presión en el pecho.

La insuficiencia cardiaca crónica, ICC, es la incapacidad del corazón de bombear sangre suficiente a los órganos, músculos y tejidos del organismo. La causa más común de la ICC es la arteriopatía coronaria, estrechamiento de los vasos sanguíneos que suministran sangre y oxígeno al corazón, junto con una hipertensión arterial mal controlada.

Los síntomas pueden manifestarse de manera lenta o repentina, siendo los más comunes: tos, fatiga, debilidad, edema, necesidad de orinar por la noche, dificultad respiratoria, aumento de peso e inapetencia.

Antecedentes personales:

- Hipertensión arterial.

- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

- Insuficiencia cardiaca crónica (ICC).

Hábitos tóxicos: Fumador de 15-17 cigarros/día, no consume alcohol ni drogas.

Alergias conocidas: No presenta.

Medicación actual:

NOMBRE COMERCIAL PRINCIPIO ACTIVO DOSIS VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Atrovent Bromuro de Ipratropio 500 mcg c/6h INH

Salbutamol Salbutamol 0,5% 20 ml 0,50 ml c/6h INH

Cloruro sódico Cloruro sódico 0,9% 10ml 13 ml c/6h INH

Urbasón Metilprednisolona 40 mg c/8h IV

Adiro Ácido acetil salicílico 100 mg c/24h VO

Nitrodur Nitroglicerina 5mg 1 parche de 9 a 21h VTd

Emconcor Cor Bisoprolol hemifumarato 2,5 mg c/24h VO

Paracetamol Paracetamol 1g c/8h s/p VO

Hibor Bemiparina 3500 UI/0,2ml c/24h SC

Ceftriaxona Ceftriaxona 2g c/24h IV

Flumil Acetilcisteina 200mg c/8h VO

Constantes vitales:

- Temperatura corporal: 36,6ºC

- Tensión arterial: 158/94 mmHg

- Frecuencia cardiaca: 90 lpm

- Saturación de O2: 91%

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE LA SALUD

- Diagnóstico médico: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reagudizado e insuficiencia cardiaca crónica (ICC).

- El paciente se considera un hombre sano a pesar de las enfermedades que presenta actualmente.

- Escala de Downton: 3 puntos, alto riesgo de caídas.

- Fumador de 15-17 cigarros/día. No consume alcohol ni drogas.

- Realiza las acciones preventivas para su edad acudiendo al centro de salud cuando le es citado o cuando presenta alguna alteración en su estado de salud, acude a sus revisiones médicas, se vacuna, etc.

- Sigue correctamente los tratamientos pautados por los profesionales sanitarios.

- No presenta alergias.

- Ha tenido ingresos anteriores a causa del EPOC.

- Porta vía venosa periférica en miembro superior derecho.

DIAGNÓSTICOS

(00004) Riesgo de infección

Aumento del riesgo de ser invadidos por microorganismos patógenos.

Dominio: 11

Clase: 1

FACTORES DE RIESGO:

- Destrucción tisular.

- Procedimientos invasivos.

CRITERIOS DE RESULTADO (NOC):

RESULTADOS NOC VALOR ACTUAL PUNTUACIÓN DIANA TIEMPO PREVISTO

Estado inmune (0702) 3 4 Durante la estancia

 Estado inmune (0702)

Indicadores:

- (070202) Estado respiratorio: Valor 1, gravemente comprometido.

- (070205) Integridad cutánea: Valor 2, sustancialmente comprometido.

- (070219) Fatiga crónica: Valor 1, gravemente comprometido.

Intervenciones (NIC):

- (6650) Vigilancia.

- (6550) Protección contra las infecciones.

Actividades:

- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.

- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.

- Observar si hay signos y síntomas de de infección.

(00155) Riesgo de caídas

Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico.

Dominio: 11

Clase: 1

FACTORES DE RIESGO:

- Agentes antihipertensores.

- Edad superior a los 65 años.

- Dificultad en la marcha.

CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC):

RESULTADOS NOC VALOR ACTUAL PUNTUACIÓN DIANA TIEMPO PREVISTO

Conducta de prevención de caídas (1909) 3 4 4 días

 Conducta de prevención de caídas (1909)

Indicadores:

- (190902) Provisión de ayuda personal: Valor 3, a veces demostrado.

- (190917) Uso de precauciones a la hora de tomar medicamentos que aumenten el riesgo de caídas: Valor 2, raramente demostrado.

Intervenciones (NIC):

- (6486) Manejo ambiental.

- (6490) Prevención de caídas.

Actividades:

- Ayudar al paciente a construir un ambiente más seguro.

- Identificar los riesgos, respeto de la seguridad en el ambiente.

- Eliminar los factores de peligro del ambiente, cuando sea posible.

- Evitar la presencia de objetos desordenados en la superficie del suelo.

- Enseñar al paciente cómo caer para minimizar el riesgo de lesiones.

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO

- Dieta hospitalaria: basal sin sal.

- Dieta habitual: mediterránea con alimentos variados.

- Número de ingesta alimentaria diaria: 3 comidas al día (desayuno, comida y cena).

- No precisa suplementes nutricionales.

- Ingesta de líquidos: 1l /día.

- Su apetito no se ha visto afectado por el ingreso hospitalario.

- No presenta ningún problema con la masticación, deglución o digestión de alimentos.

- No tiene prótesis dentarias.

- No ha presentado variaciones de peso tras ingreso y enfermedad.

- Escala de Norton: >14 puntos, paciente de riesgo bajo.

- Buen estado, coloración e hidratación de piel y mucosas.

- Peso: 93 Kg

- Estatura: 168 cm

- IMC: 32,9 KG/m2, obesidad.

- Temperatura corporal: 36,6ªC.

DIAGNÓSTICOS

(00001) Desequilibrio nutricional por exceso

Aporte de nutrientes que excede las necesidades metabólicas.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS:

- Peso un 20% superior a al ideal según la talla y constitución corporal.

FACTORES RELACIONADOS:

- Aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas.

CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC):

RESULTADOS NOC VALOR ACTUAL PUNTUACIÓN DIANA TIEMPO PREVISTO

Termorregulación (0800) 4 5 Durante la estancia

Signos vitales (0802) 4 5 Durante la estancia

 Termorregulación (0800)

Indicadores:

- (080019) Hipertermia: Valor 4, leve.

Intervenciones (NIC):

- (3900) Regulación de la temperatura.

- (6540) Control de infecciones.

Actividades:

- Administrar medicamentos antipiréticos o terapia de antibióticos, si está indicado.

- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.

- Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados.

- Asegurar una técnica adecuada para el cuidado de heridas.

- Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.

 Signos vitales (0802)

Indicadores:

- (080201) Temperatura corporal: Valor 4, desviación leve del rango normal.

Intervenciones (NIC):

- (6680) Monitorización de los signos vitales.

Actividades:

- Controlar periódicamente la temperatura del paciente.

- Observar color y humedad de la piel.

- Observar y registrar si presenta signos o síntomas de hipertermia.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

- Patrón intestinal: 1-2 deposiciones/día. No presenta ninguna anomalía o irregularidad.

- Patrón urinario: como consecuencia del adenoma de próstata, el paciente presentaba, antes del procedimiento quirúrgico (RTU próstata):

o Retraso y dificultad para iniciar la micción.

o Goteo al terminar de orinar.

o Debilidad del chorro de orina.

o Aumento de la frecuencia de micciones.

o Sensación de vaciado incompleto de la vejiga.

o Pérdida o escape de orina.

- Portador de sonda vesical Foley de 3 vías 22Fr.

- Sudoración: normal.

DIAGNÓSTICOS

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