Proceso De Enfermeria

Proceso de Enfermería

Índice

1. Resumen de la guía de valoración …………………………………………………………………

A)Ficha de Identificación……………………………………………………………………………………

-Perfil del paciente…………………………………………………………………………………………..

-Hábitos higiénicos………………………………………………………………………………………….

-Dinámica social……………………………………………………………………………………………….

-Exploración Física……………………………………………………………………………………………

B) Signos vitales………………………………………………………………………………………………...

C) Resultados de laboratorio …………………………………………………………………………….

D) Respuestas fisiopatológicas…………………………………………………………………………..

E) Indicaciones médicas……………………………………………………………………………………..

2. Razonamiento diagnóstico………………………………………………..............................

3. Plan de cuidados ………………………………………………………………………………………...

4. Evaluación del proceso …………………………………………………………………………….…

Bibliografía……………………………………………………………………………………………………...

1. Resumen de la guía de valoración

Ficha de identificación

NOMBRE: _María Evangelina Covarrubias Ramos_____________

SERVICIO: MEDICINA INTERNA NUM. CAMA __06___Sala: JUAN VALDEZ

FECHA DE INGRESO: ____3 Junio 2013 ___EDAD___45 AÑOS_____

SEXO: ______M_______ESTADO CIVIL: _______Soltero_____

ESCOLARIDAD: ___3ero de primaria_____RELIGION:_____ _Católica_____

OCUPACION: _____________Ama de casa_______________

LUGAR DE PROCEDENCIA: ______Guadalajara Jalisco_________

DOMICILIO: ___calle durazno 1376, colonia del fresno._________

´PERFIL DEL PACIENTE:

AMBIENTE FISICO:

HABITACION:

Tenencia: propia () alquilada (x)

Tipo: sola (x) depto. ( ) Vecindad ( )

Pisos: concreto (x) tierra ( ) mixto ( )

Muros: tabique (x) madera ( ) cartón ( )

Techo: concreto (x) lamina ( )

Recamaras: una ( ) dos (x) más de tres ()

Cocina: separada (X) no separada ( )

Sanitario: familiar (X) colectivo ( ) ingles ( )

Letrina ( ) aire libre ( )

Higiene: buena (X) regular ( ) mala ( )

Servicios sanitarios:

Agua intradom. (X) Extradom ( )

Drenaje: si (X) no ( )

Eliminación de basura:

Camión Recolector (X) quemada ( ) otros ( )

Pavimentación: si (X) no ( )

Fauna: aves ( ) gatos ( ) perros (X)

Otros ( )

Medios de transporte: camión (X) colectivo ( ) metro ( )

Propio ( ) otros ( )

Recursos para la salud: clínica (X) centro de salud ( ) hospital ( )

Privado ( ) otros ( )

HABITOS HIGIENICOS

Aseo parcial:

Total (X) diario (X) cada tres días ( )

Semanal ( ) otros ( )

Alimentación:

Desayuno (x) comida (x) cena (x)

consumo diario Cada 3 días 2 veces por semana Nunca

Leche X

Carne X

Huevo x

Frutas X

Verduras X

cereales X

Liquido: poco ( ) regular (X) suficiente ( )

Tipo: agua (X) bebidas alcohólicas ( ) Bebidas gaseosas (X)

Alimentos que originan preferencia, desagrado o intolerancia:

Ella prefiere alimentos de origen animal, por lo regular no consume muchos cereales y es alérgica a las nueces y almendras.

Eliminación: (horario y características)

Urinaria: Cada 5 horas orina alrededor de 250 ml. De color amarillo turbio.

Intestinal: Alrededor de 6-7 horas, heces duras color café oscuro, olor fétido.

Descanso (tipo y frecuencia): Menciona que generalmente no descansa al dormir, despierta y aun se siente cansada.

Sueño (horario y características): Tiene problemas para conciliar el sueño, duerme 6 horas y despierta con facilidad.

Deportes (tipo y frecuencia) Ninguno.

Estudio: Preparatoria.

Trabajo: Ninguno.

Rutina cotidiana: al levantarse por la mañana prepara el desayuno, manda al niño a la escuela, hace sus labores de casa, realiza tarea con el niño y sale a socializar con las vecinas.

DINAMICA SOCIAL

Composición familiar:

parentesco edad ocupación observaciones

Esposo 45 empleado Padece de diabetes mellitus tipo ll

Hijo 15 estudiante Tiene cierto grado de obesidad

Dinámicas familiares, sociales o ambas:

Generalmente salen a parques de recreación los domingos por las tardes.

PROBLEMA ACTUAL O PADECIMIENTO:

Problema por el que se presenta: Diabetes mellitus tipo ll de su esposo.

Antecedentes (personales, patológicas y hereditarias)

Su esposo padece diabetes mellitus tipo ll y padece de varices.

La madre de Evangelina padecía de diabetes mellitus tipo ll, ambos padres de su esposo también padecían diabetes mellitus tipo ll, además de tromboflebitis.

TRATAMIENTO: Dieta y ejercicio.

Medicamentos: Aplicación de insulina humana

Indicaciones: Después de

EXPLORACION FISICA:

Inspección:

Aspecto físico:

Aspecto emocional:

Obtención de datos mediante otros métodos de exploración física, de acuerdo con el estado del paciente (palpación, percusión, auscultación, medición): Paciente femenino de edad aparentemente más de la real, piel seca, cabello quebradizo, piezas dentales deterioradas, complexión demasiado delgada, consiente, cooperadora, movimientos normales e integrales, no se escuchan ruidos en la respiración , presenta buenos reflejos, poca tonicidad en la piel,

Peso actual Peso ideal Peso habitual Estatura

Pulso

Tensión arterial

temperatura respiración

78 110/70 38°C 14

METODOS DE DIAGNOSTICOS COMPLEMENTARIOS O AUXILIARES

Exámenes de laboratorio:

Exámenes de tipo gabinete:

Tipo resultado

PROBLEMAS DETECTADOS Y JERARQUIZADOS DE ESTOS PARA SU SITUACION:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:

D) Respuestas fisiopatológicas

ESTATUS EPILEPTICO: STATUS EPILEPTICO

DEFINICION.

La Organización Mundial de la Salud denomina "status epilèptico" a las crisis epilépticas que se repiten en un intérvalo corto de tiempo o son lo suficiente prolongadas, como para condicionar un estado epiléptico fijo y duradero. A nivel práctico se valora como status epiléptico (SE) a las crisis epilépticas que se prolongan durante más de 30 minutos o que se suceden sin recuperaciòn de la conciencia o del estado neurológico previo (12).

Nunca deberíamos sin embargo,dejar que una crisis epiléptica se prolongara más de 20 minutos, tiempo a partir del cual se inicia ya la lesión neurológica en

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