Proceso De Enfermeria

. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA PRÁCTICA COMUNITARIAPROCESO DE ENFERMERÍA APLICADO A PACIENTES CON DIAGNÓSTICO DE GESTIÓN INEFICAZ DE LA PROPIA SALUD PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA LIC. ADRIANA RAMIREZ MEJIA 07/MAYO/2011

2. ÍNDICEINTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................ 1JUSTIFICACIÓN ......................................................................................................................................... 2OBJETIVOS................................................................................................................................................. 3VALORACIÓN ............................................................................................................................................. 4EXPLORACIÓN FÍSICA ............................................................................................................................ 5HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA ................................................................................................. 9RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO ........................................................................................................ 18DIAGNÓSTICOS ...................................................................................................................................... 23EVALUACIÓN ........................................................................................................................................... 28BLIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................................................... 29ANEXOS .................................................................................................................................................... 30GLOSARIO ................................................................................................................................................ 31

3. INTRODUCCIÓNEl diagnóstico de enfermería se diseñó para una paciente femenina de 55 años confactores de riesgo visibles en alimentación y déficit de conocimientos importantes comomujer.Está integrado con los objetivos que se pretenden lograr con la femenina, obtenidos apartir de la exploración física y la historia clínica que están incluidos en el mismo. Aligual de los cuatro diagnósticos realizados de diferente tipo(real, de riesgo, educaciónpara la Salud y bienestar) incluyendo los resultados esperados y las intervenciones deenfermería que se deben de implementar.En el último apartado se presenta la evaluación que está directamente relacionada conel logro de los objetivos planeados. Agregando como complemento un glosario detérminos y un material didáctico utilizado. 1

4. JUSTIFICACIÓNLa necesidad de elaborar este diagnóstico de enfermería fue para detectar los factoresde riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de lasalud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos devida.Se identificó que la paciente presenta un déficit de conocimiento en relación a la autoexploración de mamas y que padece hipertensión arterial sin tener antecedentesfamiliares lo que implica un factor de riesgo de contraer otras enfermedades. Al mismotiempo se encontró que tiene factores en cuanto a problemas odontológicos ymetabólicos.Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico me ayudó de reforzamiento deconocimientos adquiridos durante el ciclo escolar 2011-2012, contrarrestando ladificultad de distinguir diversos diagnósticos y tener una mejor habilidad en el usoadecuado del NANDA, NIC y NOC.Por esta razón dicho programa se estructuró para ser utilizado y analizado por elalumno mismo de acuerdo a la planeación, ejecución, evaluación de acciones,promoción y prevención de la salud que de acuerdo a las etiquetas diagnósticas detectóen la paciente. 2

5. OBJETIVOSGeneral. Diseñar estrategias para mantener y mejorar la salud de la paciente.Específicos. Guiar a la paciente al mantenimiento de su salud por medio de la Educación para la Salud. Establecer tiempos y formas del proceso enseñanza-aprendizaje de modo que adquiera un aprendizaje significativo y aplicable para mejorar su calidad de vida. 3

6. VALORACIÓNEXPLORACIÓN FÍSICAFemenino de 55 años de edad con 51kg de peso y 1.54 m de altura, refiere padecerHipertensión Arterial sin antecedentes familiares de enfermedades crónicodegenerativas (HTA, DM, Obesidad) también presenta problemas odontológicos comola presencia de caries y dos coronas en dientes incisivos y un pequeño herpes peribucal en el labio inferior del lado izquierdo.Casada con nivel de escolaridad básico (primaria) dedicada al hogar, profesa la religióncatólica cuenta con asistencia médica institucional por parte del seguro popular y existeun ingreso mensual de 2501 a 3000 pesos.La paciente refiere un correcto manejo de sus alimentos al lavar y desinfectarcorrectamente frutas y verduras y consumir carne bien cocida. En su alimentación seobserva un alto consumo de carbohidratos y bebidas gaseosas al igual que un altoconsumo de aceites vegetales para cocinar diariamente estos son los puntos masdestacables de su alimentación en general mantiene una dieta balanceada.Su vivienda es rentada y está construida principalmente por ladrillos, techo de concretoy piso de cemento, además de que una porción de la construcción se encuentradeteriorada por causa de fuego. Cuenta con cuatro dormitorios, cocina y bañointradomiciliarios, viviendo en condiciones insalubres. Existe la disponibilidad de agua,drenaje y luz eléctrica. El almacenamiento de agua es en tinaco con limpieza de estecada 6 meses, agua de la cual se ocupa para el consumo diario. La ventilación eiluminación son inadecuadas.Convive con cuatro mascotas (caninos) vacunadas y un animal de corral en situacióncorrecta, existe la presencia de fauna intradomiciliaria como cucarachas y ratas.La paciente no consume tabaco pero dentro de su hogar los integrantes lo realizan locual la convierte en fumadora pasiva siendo este un factor de riesgo de problemas enlas vías respiratorias. 4

7. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERIA PRÁCTICA COMUNITARIA EXPLORACIÓN FÍSICA PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA LIC. ADRIANA RAMÍREZ MEJIA MÉXICO D.F, MAYO 2012 5

8. EXPLORACIÓN FÍSICA PARA EL PRIMER AÑO DE LA CARRERACabezaSimetría Normal Configuración del cráneo .Cuero cabelludo Normal .Cabello Teñido, corto y reseco .Características .CaraSimetría Normal.Características de la piel Humectada .Observaciones Forma ovalada .OjosSimetría Normal .Ceja Poco poblada Pestañas Cortos.Párpados Amplios Conjuntivas .Esclerótica Blancas .Pupilas Normal .Reflejo motor Normal . Campos cardinales Normal .Agudeza visual Deficiente . Observaciones Refiere utilizar anteojos por problema demiopía . 6

9. TóraxRespiraciónFrecuencia 18 . Tipo Esténico (Normal) .Forma y simetría del tórax Normal .Presencia de lesiones Ninguna .Observaciones .CorazónFoco mitralLocalización . Frecuencia 70 . Latidos A) Apical 69 . B) Aórtico 2º ESPACIO 66 . C) Aórtico 3º ESPACIO 68 . D) Pulmonar 67 . E) Tricúspide 67 .Mamas y axilasDATOS DE EXPLORACIÓNANORMALIDADES DETECTADASAUMENTO DE VOLUMEN NoALTERACIONES EN LA FORMA NoALTERACIONES EN EL COLOR NoCICATRICES,FISTULAS O HERIDAS NoAUMENTO DE TEMPERATURA NoALTERACIONES EN EL PEZÓN NoRETRACCIONES O HUNDIMIENTOS NoCOSTRAS NoESCURRIMIENTO NoTUMORACIÓN PALPABLE NoGANGLIOS PALPABLES NoOTROS DATOS ---- 7

10. OídoPabellones auricularesSimetría Normal . Forma Normal .Tamaño Medianos .Conducto auditivo:Presencia de secreciones Ninguna . Lesiones Ninguna .Presencia de cuerpos extraños No .Agudeza auditiva Buena .ObservacionesNarizSimetría Normal .Características fosas nasales amplias .Presencia de secreciones y características No .Permeabilidad de la vía aérea Normal .Observaciones .BocaLabios Delgados, Humectados con presencia de ligero herpes peribucal el labio inferior .Dientes Presencia de caries, y 2 coronas en dientes incisivos .Lengua Sin bordes anormales, con buena movilidad y sin presencias de nódulos,induraciones o lesiones .FaringeObservaciones Sin presencia de irritación o lesiones .CuelloSimetría Normal .Crecimiento de ganglios --- .Movilidad Sin Dificultad .Pulsaciones 70 .Observaciones Sin inflamación de ganglios 8

11. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERIA PRÁCTICA COMUNITARIA HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA PÉREZ GARCÍA MARÍA ELENA LIC. ADRIANA RAMÍREZ MEJIA MÉXICO D.F, MAYO 2012 9

12. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA FECHA 5/Abril/2012 . SECTOR O MICRO REGION GAM .1. DATOS PERSONALES.1.1 Nombre Lidia Jaime Guzmán .1.2 Sexo Femenino . 1.3 Edad 55 . 1.4 Estado Civil Casada .1.5 Lugar de origen México .1.6 Domicilio Borodin 55 .2. PATRONES FUNCIONALES.PATRÓN Nº. 1, PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.1.7 ¿Considera que tiene algún problema de salud? No .1.8 ¿A quién ha solicitado ayuda o tratamiento?--- .1.9 ¿Tuvo algún problema para seguir las indicaciones? --- . Cuál --- .1.10 ¿Cómo se ha tratado el problema en casa? --- .1.11 ¿Este problema lo ha presentado anteriormente? -- . . ¿Con que frecuencia? --- .1.12 ¿Cuáles son los motivos por los cuales acude al médico? --- .1.13 ¿Qué hace para prevenir enfermedades? Cuidarme de acuerdo a la temporada .1.14 ¿Con qué frecuencia realiza los siguientes hábitos higiénicos?Baño Diario . Cambio de ropa Diario . 10

13. Aseo de manos Frecuente . Aseo bucal 2 veces al día .ALIMENTOS1.15 ¿Lava y desinfecta las frutas

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