Proceso De Enfermeria

PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

I. VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES:

A) DATOS DE IDENTIFICACION: FECHA:

• Nombre:

• Edad:

• Sexo: femenino( ) masculino( )

• Peso:

• Grado de instrucción:

• Modo de ingreso: camilla( ) silla de ruedas( ) caminando( ) otros( )

• Información proporcionada (acompañante, familia):

• Numero telefónico:

• Procedencia:

• Dirección:

• Cama: __________ Servicio: ______________ Institución: ________________

• Composición familiar:

Composición familiar Edad Sexo Grado de instrucción Parentesco Ocupación

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1. PATRON PERCEPCIÓN/ MANTENIMIENTO DE LA SALUD

1.1 HISTORIA

Motivo de consulta:

¿Hace cuánto tiempo presenta cambios su estado corporal?

¿Qué acciones llevó a cabo cuando percibió los síntomas

Enfermedades recientes-exposición a enfermedades transmisibles (aprox.1 año)

¿Qué acciones realiza para cuidar su salud (nutrición, ejercicios, estrés, etc.)

¿Anteriormente no ha sido hospitalizado quirúrgicamente?

Consume alcohol Si ( ) No ( ) Frecuencia

Consume tabaco Si ( ) No ( ) Frecuencia

Consume drogas Si ( ) No ( ) Frecuencia

Alergias Si ( ) No ( ) Frecuencia

Alimentos

Medicamentos

Otros ( lana, polen, etc. )

¿Realiza análisis o pruebas diagnosticas actualmente?

Cumple las indicaciones de un tratamiento médico Si ( ) No ( )

Inmunizaciones

Diagnostico Medico:

Tratamiento Medico:

1.2 EXAMEN:

Apariencia general: edad, raza, estado general de salud, estado nutricional, desarrollo.

Constitución: Tipos asténico, pícnico, gigante, enano.

Piel: olor; color: sonrosado, pálido, ruboroso, ictérico, cianótico, manchas (lunares, petequias; temperatura, integridad, lesiones: tipo (heridas, hematomas, contusiones, hemorragias), tamaño, forma, distribución. Edema.

Anexos de la piel: cabello, uñas inspeccionar, estado de higiene, pediculosis, seborrea, micosis, uso de tintes.

2. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

HISTORIA.

• Ingesta habitual de alimentos diarios: Nro. De comidas:………Lugar………

• Tipo de alimentos que ingería con mayor frecuencia: Lípidos ( ). Proteínas ( ), carbohidratos ( ), Vitaminas ( ), Otros…………………………………….

• Restricciones alimenticias: Si: …… No: ……. Causas:……………

• Consume fármacos para inducir el apetito : Si…….. No………….

• Consume fármacos para ayudar a la digestión de alimentos: Si:…. No:…..

• Cantidad de líquidos diarios:…....cambios en la ingesta de alimentos (si / no) causas:……………………………………………………………………….

• Intolerancia de alimentos :(si / no) causas:………………………………….

• Qué tipo de líquidos ingiere: Sopas:….. Refrescos:…………………………… Agua pura:…………..bebidas alcohólicas:……Otros:…………..

• ¿Ha perdido: ( ) Ganado ( ) peso en los últimos tres meses? ( si / no) causas:……….

• Deglución: normal: ( si/no) nauseas: (si/no) vómitos: (si/no) hace que tiempo…………………

• Dieta que recibe actualmente: normal: ( ) hiper proteica: ( ) hipo sódica: ( ) hipograsa: ( ) hipercalórica: ( ) otros

• ¿ Cuantas veces realiza el lavado bucal?......................al día

• Antecedentes alimenticios: anorexia ….. bulimia ….otros……..

• Comentarios adicionales: ……………………………………………………………………………………

2.2 EXAMEN

Antropometría: peso, talla, índice de masa corporal (IMC)

Inspeccionar piel: color, humedad, temperatura, consistencia, sensibilidad, petequias, edema.

Inspeccionar el cabello: implantación ,distribución ,cantidad ,brillo, color.-

Inspeccionar cavidad: olor, color, capacidad para morder, tragar, deglutir

Inspeccionar labios, lengua y encías; observando simetría, integridad, color, hidratación, edema, lesiones (ampollas, grietas) , costras, sangrado

Inspeccionar dientes :número, caries ,fundas , prótesis, sensibilidad al calor y al frío, estado del esmalte.

Observar el abdomen: tamaño, color de la piel, simetría, tejido adiposo, estado de hidratación, lesiones, cicatrices, distribución del vello, peristaltismo visible.

Percutir el abdomen en las 9 zonas o regiones, identificando los diferentes sonidos de timpanismo y matidez. Identificar los diferentes órganos mediante la percusión

Palpar, cubriendo las 9 regiones, identificando resistencia muscular, contracturas voluntarias e involuntaria de la pared abdominal, si éstas son generalizadas o localizadas, y su relación con zonas de dolor. Si existe dolor identificar, lugar, intensidad, inicio y término.

3. PATRON DE ELIMINACIÓN

3.1 HISTORIA

A) ELIMINACION INTESTINAL:

• Eliminación intestinal habitual: Nro. de deposiciones por día ………..... fecha de la ultima evacuación:…………… color:…………….. olor:…………………

• Presenta estreñimiento: ( ) diarrea: ( ) incontinencia: ( ) con que frecuencia……………………. Características………………………

• Movimientos intestinales: ……..ruidos intestinales …… normal: ( ) aumentado: ( ) disminuido: ( ) ausente: ( )

• Presencia o no de colostomia ( ) operación quirúrgica ( )

• Esfuerzo para defecar: …………………………………………………………..

• Usa alguna ayuda para defecar: …. Enemas: ( ) Laxantes ( ) supositorios ( ) remedios con antidiuréticos ( ) otros ( )

• Dolor abdominal: Si ( ) No ( ) tipo::

B). ELIMINACIÓN URINARIA:

• Eliminación urinaria habitual: frecuencia…………características………….. fecha ultima de micción………………….color…………..turbidez………….

• Presenta alguna alteración en la micción: Disuria ( ) polaquiuria ( ) hematuria ( ) retención urinaria ( ) incontinencia ( ) otros ( ) ……………

• Sistema de ayuda. Sondaje ( ) colector ( ) pañal ( ) fecha de colocación ………………..

• Calibre del chorro de orina : normal ( ) disminuida ( )

• Presenta dolor: Si ( ) No ( ) localización………………..

• Dolor lumbar: Si ( ) No ( ) tipo ……………………..

• Diaforesis: diurna ( ) nocturna ( )

• Presencia de drenaje: Si ( ) No ( ) tipo ……………características…………

3.2 EXAMEN

A) Eliminación Intestinal

Observar tipo de eliminación intestinal: vía rectal, ostomías: temporal, permanente,

Auscultar abdomen: identificando peristaltismo (aumento o ausencia),

Palpar abdomen, masas, localizar dolor

Percutir abdomen: identificando presencia de flatos.

Observar color, cantidad, consistencia de las excretas

Inspeccionar zona rectal, identificar: integridad, hemorroides, lesiones, nódulos, edemas, sangrado, ulceraciones, sensibilidad, dolor, escozor, relajación de esfínter externo, fístulas

B) Eliminación urinaria

Observar zona abdominal, identificando distensión vesical (globo vesical)

Inspeccionar región genitourinaria.

Genitales masculinos: pene, meato, bolsas escrotales: observar simetría integridad, lesiones, exudados, inflamaciones, edema.

Genitales femeninos: Inspeccionar: labios mayores, labios menores, meato urinario: identificando integridad, simetría secreciones.

Diuresis, características de la orina

Observar retención urinaria, relajación de esfínter vesical, uso de sonda vesical, tubos colectores.

4. PATRON ACTIVIDAD Y EJERCICIO

4.1 HISTORIA

• ¿Energía suficiente para las actividades requeridas deseadas?

• Patrón de ejercicio.Tipo,regularidad.

• Capacidad de las actividades de la vida diaria:

Alimentarse___ Bañarse___ Vestirse___ Acicalarse___ Deambulacion___

Cocinar___ Limpieza del hogar___ Comprar___

Puntaje :

0:Independencia Total

1:Ayuda de aparatos

2:Ayuda de personas

3:Ayuda de personas y aparatos

4:Dependencia total

• ¿Qué actividades realiza en sus tiempos libres?

4.2 EXAMEN

A. ESTADO CARDIORRESPIRATORIO

Pulso: frecuencia, características: ritmo, intensidad , regularidad,

Respiración: frecuencia, características: ritmo, intensidad , regularidad, profundidad.

Auscultar / percutir: para obtener tonos respiratorios.

Valorar la tensión arterial.

B. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Inspeccionar sistema musculoesquelético: simetría de miembros superiores e inferiores, estado de la marcha: ritmo, dependencia, uso de ayudas, alteraciones de la marcha:

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