Proceso de atención de enfermería médico-quirúrgico

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UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE TAMAULIPAS

FACULTAD DE ENFERMERÍA VICTORIA

Proceso de atención de enfermería médico-quirúrgico:

Catedrático:
lic. en Enf. Belinda García Azua

Alumno:
Est. Enf. Luis Enrique Cedillo Rodriguez
6to “D”

25/02/13                                                 Ciudad victoria Tamaulipas

Caso clínico

Masculino José Adame Garza de 74 años de edad casado, escolaridad 2° de secundaria, pensionado,  católico, vive con su esposa ingreso económico mensual es $1600. Acude al medico por presentar dolor en tórax y esputos con sangre diagnosticándose cáncer de pulmón no refiere tratamiento actual.

Antecedentes

No refiere alergias, fumador intensivo.

Historia familiar de la enfermedad: su madre padeció insuficiencia renal desde los 58 años. Y padre con cirrosis desde los 60 años de edad.

Historia de la enfermedad actual: su padecimiento inicio hace 5 meses presento dolor en tórax, esputos con sangre acompañados con dificultad para respirar. Por lo que acudió al medico.

Valoración por patrones funcionales:

l.- patrón percepción/mantenimiento de la salud

El usuario cuenta con todos los servicios indispensables en la comunidad como en su hogar, luz, agua, drenaje, sus características higiénicas se encuentran en buen estado sus hábitos higiénicos que practica en el hogar son aseo personal diariamente, limpieza general de la habitación. No existe el contacto con enfermos infecto-contagiosos ni animales domésticos al igual no hay hacinamiento en el hogar no existen factores de riesgo en la comunidad, no presenta alteraciones físicas ni mentales tiene mala percepción ante su estado de salud tiene interés sobre el cuidado de su salud asiste periódicamente al medico no refiere tratamiento medico en el hogar no hay presencia de automedicación realiza cuidados para conservar recuperar su salud. No refiere alergias presenta toxicomanías como tabaco una caja diaria y alcohol 3 veces a la semana.

ll.- patrón nutricional/ metabólico

Su estado físico actual es peso 55 kg. Talla 1.66 mts. Temperatura 36.5 glucosa 105 mg/dl sus características son: piel blanca, cabello corto, canoso, uñas limpias, mucosa oral, labios, lengua seca, dentadura postiza. Tiene la presencia de nauseas y vómitos por quimioterapia no presenta cambios en el peso, su alimentación acostumbrada es a base de verduras, frutas, cereales, fríjol, arroz, no tiene restricciones dietéticas tiene una ingesta habitual de líquidos de 1,000 ml. Diarios. Acepta dieta preinscrita en la unidad hospitalaria no presenta problemas con defensas del organismo.

lll.- patrón de eliminación

Su estado actual es: de orina color amarillo turbio sin olor con una frecuencia de 7 veces al día, heces fecales color marrón con una frecuencia de 1 vez al día, peristaltismo intestinal disminuido no emplea auxiliares o fármacos para la defecación ni para la micción.

lV.- patrón actividad/ ejercicio

F/C 88x´ T/A  140/90  F/R  13x´ pulso acelerado, llenado capilar de 2 seg. Ritmo cardiaco acelerado, respiraciones forzadas, secreciones bronco pulmo0nares con sangre, fuerza muscular débil, tórax agitado tiene la presencia actual de disnea, tos y malestar y debilidad en el ejercicio. Puede realizar actividades de autocuidado, como alimentación, higiene personal, vestido, funciones de eliminación sus actividades de recreación habitual son ver televisión, no realiza practicas deportivas, escucha música durante la instancia hospitalaria, tiene la capacidad para mantener un entorno en orden y confortable.

V.- patrón reposo/sueño

Tiene la presencia actual de cansancio y bostezos duerme 6 hrs. Con un periodo de descanso al día no realiza prácticas para conciliar el sueño. Presenta mala calidad de sueño, ya que despierta 2 o mas veces durante la noche.

Vl.- patrón cognitivo/perceptual

Tiene buen nivel de conciencia se encuentra orientado, presenta dolor en tórax, el usuario cuenta con la información adecuada sobre su enfermedad.

Vll.- patrón auto imagen/ auto concepto

Tiene la presencia actual de nerviosismo y sentimiento de culpa el usuario se encuentra triste ante su enfermedad acepta su imagen corporal no existe preocupación por su estado físico, presenta preocupación al no recuperarse y teme morir. Coopera con sus cuidados.

Vlll.- patrón rol/relaciones

Tiene la presencia actual de tristeza convive diariamente con su esposa e hijos la persona mas significativa para el es su esposa no presenta dificultades para el cumplimiento del rol, no presenta sentimientos de perdida ni dificultades con su familia no existe abandono de parte del usuario la esposa es la única que depende de él.

lX.- patrón sexualidad/reproducción

Masculino no presenta alteraciones en sus genitales tiene 4 hijos se realiza practica de autoexploración testicular la ultima fue 16 de junio del 2006 no tiene conocimiento de resultados al igual no refiere enfermedades de transmisión sexual.

X.- patrón afrontamiento/estrés

Presenta inquietud. su respuesta ante una situación causante de estrés es calmarse y no preocuparse demasiado. la familia presenta preocupación por el estado de salud del usuario. No existen dificultades para afrontar el problema del usuario hay la existencia de búsqueda y aceptación de los cuidados para la conservación y recuperación de su salud.

Xl.- patrón valores/creencias

Católico, confía en la voluntad de dios para mantenerse en buen estado ante su enfermedad.

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE  TAMAULIPAS

FACULTAD DE  ENFERMERIA VICTORIA

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

PLAN DE CUIDADOS

Evaluación: el usuario logro alcanzar un nivel de respiraciones adecuadas.

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