Proceso de atención de enfermería

Proceso de atención de enfermería.

Ficha de identificación:

Nombre: E.S.M

Edad: 36 años

Sexo: Femenino

Peso: 50 kg

Talla: 1.67

Fecha de nacimiento: 11/08/1976

Ocupación: Maestra

Escolaridad: Universidad Terminada

Religión: Católica

Nivel socioeconómico: Medio

Lugar de procedencia: Tuxtla Gutiérrez

Fuente de información: La persona, el expediente clínico.

Fecha de elaboración: 18 de junio del 2012

Elaboro: Angélica Soriano Rosas

Presentación del caso clínico:

E.S.M. paciente femenino de 36 años de edad, de ocupación maestra, vive con su hermana menor G.S.M. de 22 años de edad, de ocupación estudiante universitaria, en el municipio de Tapachula, Chiapas.

Cuenta con casa propia de 2 habitaciones, sala, comedor y un pequeño patio, esta vivienda cuenta con todos los servicios: Luz eléctrica, agua potable y drenaje. La familia profesa la religión católica.

Entre las patologías, padecidas se encuentra una apendicitis, motivo de una intervención quirúrgica a los 21 años.

Ingresa al servicio de urgencias el día jueves 14 de junio del 2012, refiriendo Sx. Diarreico crónico de más de 4 semanas de evolución, con síndrome febril continuo de más de 4 semanas, se observa perdida ponderal confirmado por la paciente, refiere parestesias distales en ambos miembros. A la exploración se aprecia paciente consiente, alerta y orientada, deshidratación leve palidez de tegumentos, con presencia de petequias y lesiones en piel, compatibles con sarcoma de Kaposi, se observa algodoncillo en cavidad oral que se extiende hasta orofaringe , campos pulmonares, limpios con murmullo vesicular, presenta abdomen sin visceromegalias, genitales con presencia de de vulvovaginitis, se solicita prueba de ELISA para VIH, mas Western Blot y recuentos de linfocitos CD4, mas indicación de internamiento en medicina interna.

1. Patrón de percepción y manejo de la salud

Datos Subjetivos:

La señora E. dice haber tenido una vida saludable, en su niñez y en su adolescencia, sin embargo, a los 21 años padeció una apendicitis, por lo cual tuvo que ser intervenida quirúrgicamente, y desde hace algunos meses su estado de salud es delicado, a pesar de que no ha tenido enfermedades respiratorias, refiere episodios continuos de infecciones vaginales que no puede controlar.

Para mantener su salud, dice que después de su jornada laboral practicaba natación, y salía a ejercitarse a un parque cercano a su vivienda, para después regresar a casa, preparar los alimentos y ver televisión el resto de la tarde, pero todo esto fue alterado desde hace mes y medio cuando empezó a sufrir diarrea y después fiebre por más de 4 semanas

No ha sufrido ninguna caída, ni accidente, dice que no fuma, ni tampoco consume drogas y hace mas de 8 meses que no bebe alcohol, antes de estar enferma, no se tomaba muy en cuenta las indicaciones medicas, prefería auntomedicarse, ya que nunca tuvo una enfermedad significativa, solo acude al hospital cuando en verdad es necesario; debido a su profesión de maestra, conoce bien la enfermedad, acudió de inmediato a su centro de salud en su ciudad de origen ya que creía saber a qué se debían todos los síntomas que presenta, fue canalizada al hospital general del Issste, para confirmación de diagnostico de VIH-SIDA.

Datos Objetivos:

Sus signos vitales al momento de la valoración son los siguientes:

 Pulso: 78 x1

 Frecuencia Respiratoria: 20x1

 Temperatura: 37.7 c°

 Presión Arterial: 130/80

Se encuentran los siguientes signos vitales dentro de los parámetros normales: Pulso, Frecuencia Respiratoria, Frecuencia Cardiaca, y Tensión Arterial, con la temperatura alterada y fuera de los parámetros normales, la paciente se muestra consiente y orientada en tiempo y espacio, a pesar de mostrar un semblante de tristeza y lucir cansada y débil, es cooperadora con el personal de urgencias, no se niega a tomar ningún medicamento, y muestra buena disposición para los procedimientos que se le realizan.

2. Patrón Nutricional Metabólico

Datos Subjetivos:

No tiene un horario definido para desayunar, debido a que ella y su hermana comienzan su jornada desde muy temprano, por lo general desayunaban sobrantes de la cena, o diferentes cereales con leche, quesadillas o “hot cakes” alimentos que no requerían mucho esfuerzo para prepararse, después de llegar de su trabajo preparaba la comida para ella y su hermana, su dieta consistía, en mayoría de carnes nunca con grasa sino cocinadas en su jugo, acompañadas de arroz o verduras, consumiendo poca tortillas y agua de sabores naturales, no consumían refrescos, dice que desde que enfermo y obtuvo una incapacidad, comenzó a consumir alimentos sin grasas, y avena y arroz hervidos ya que su vecina así se lo recomendó, para sus problemas estomacales, y lesiones en la boca debido a esto ha experimentado una pérdida de 9 kg en mes y medio.

Datos Objetivos:

De complexión muy delgada, se observa una notable desnutrición, debido a cuadros de diarrea incontenibles por más de 4 semanas, de estatura de 1.67 metros, por arriba del promedio de la mexicana normal, con peso de 50 Kg, e índice de masa corporal de 17.93 Kg/m2 es decir con infrapeso y una delgadez no muy pronunciada, posee dentadura completa, sin caries, presenta halitosis, y lesiones por sarcoma de Kaposi en la boca, su piel se nota reseca debido a deshidratación leve, su tez es blanca, y múltiples lesiones en espalda, abdomen, espalda y cerca de la zona genital, compatibles con sarcoma de Kaposi; mucosas deshidratadas, cuero cabelludo limpio, cabello castaño oscuro con poca presencia de canas, pero que se cae mucho debido a la desnutrición, uñas de manos y pies cortas y limpias, presenta deformidades en el cuerpo debido al sarcoma de Kaposi, tiene buena movilización, se observan cicatriz por cirugía de apendicetomía.

3. Patrón de eliminación

Datos Subjetivos:

Antes de su enfermedad, dice haber tenido un patrón de eliminación normal, nunca sufrió de estreñimiento y evacuaba 2 veces al día, no tuvo problemas al miccionar manifiesta nunca haber tenido hemorragias ni enfermedades renales severas, no utiliza laxantes y no ha padecido hemorroides, porque consumía mucha agua. Desde hace aproximadamente un mes ha tenido una diarrea que no ha controlado ni con medicamentos, yendo al baño hasta 3 veces por día.

Datos Objetivos:

Abdomen liso, con dolor a la palpación, debido al cuadro diarreico, tiene múltiples cólicos abdominales, se encuentran ruidos intestinales, hiperactivos e incrementados, agudos, fuertes y rápidos, que denotan una peristalsis acelerada, durante el turno orino 1 vez y evacuo en 2 ocasiones.

4. Patrón de actividad-ejercicio

Datos subjetivos:

La señora E. manifiesta haber tenido energía para realizar sus actividades, pero desde que enfermo, se siente débil y desanimada, no cuenta con la energía suficiente para realizar sus actividades normales y debido a la fiebre, se siente somnolienta la mayor parte del día, ya no realiza las actividades de ejercicio que solía realizar y no ha salido mucho de casa desde que fue incapacitada en su trabajo, desde hace unos días presenta parestesias en las piernas y eso ha incapacitado un poco su habilidad para caminar.

Datos Objetivos:

Su capacidad muscular (Tono/Resistencia/Flexibilidad): con buen tono, fuerza, resistencia y flexibilidad disminuidas debido a parestesias en piernas, tiene la columna lumbar integra, no necesita de bastón ni andadera o silla de ruedas para moverse de un lugar a otro. Sin embargo debido a las parestesias en las piernas es acompañada por su familiar al momento de caminar para evitar cualquier accidente.

Código de nivel funcional

• Nivel 0 Autocuidado Total

• Nivel I Requiere uso de un equipo o dispositivo

• Nivel II Requiere ayuda o supervisión de otra persona

• Nivel III Requiere ayuda o supervisión de otra persona y un equipo o dispositivo

• Nivel IV Es dependiente y no participa

Alimentarse 0 Arreglo Personal 0

Bañarse/ Usar el WC 0 Moverse en general II

Moverse de la cama 0 Vestirse II

5. Patrón de reposo- sueño

Datos Subjetivos:

La paciente manifiesta no poder dormir bien debido a episodios febriles y la diarrea se duerme alrededor de las 10 de la noche y despierta varias veces durante la noche no se siente descansada después del sueño y ya no tiene energía para sus actividades diarias. Duerme en habitación propia, últimamente no ha tenido periodos de relajación debido a su enfermedad.

Datos Objetivos:

La paciente se encuentra muy angustiada, se le nota unas ojeras muy pronunciadas, se mostro un poco agresiva, deprimida y triste porque debido a su enfermedad ha notado la discriminación de las personas, se nota un gesto de dolor en la cara pero disminuyo cuando se le aplicaron medicamentos para el dolor, no ha pasado la noche de manera agradable en el servicio de Urgencias. Esta atenta a todo lo que acontece alrededor y se le observa concentrada durante la entrevista, hay respuesta a estímulos y manifiesta fiebre que

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