PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

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RESUMEN HISTORIA CLÍNICA

Paciente femenina de 50 años, que ingresa al servicio de cirugía procedente de la consulta externa  por presentar vomito en forma de proyectil no tolerando la ingesta de alimentos sólidos, irritantes, solo tolerando dieta líquida y blanda con perdida de peso en forma progresiva en un total de 30 kilos en un periodo de 6 meses con múltiples ingresos al servicio de urgencias por dolor mesogastrio distención abdominal, episodios de diarrea y estreñimiento vomito, pirosis, malestar general cansancio  tras varios estudios realizados por la consulta externa  indican tac simple contrastada intravenosa y vía oral, endoscopia, colonoscopia, es enviada a tercer nivel para valoración y tratamiento.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.

Antecedentes familiares madre fallecida con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipotiroidismo, asma bronquial.

Padre con diabetes mellitus, arritmia cardiaca.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Diabetes mellitus con 10 años de evolución, hipertensión arterial con 10 años de evolución, asma bronquial, artrosis generalizada.

Procedimientos quirúrgicos. LUI homeostático (20 años) gastro plastia vertical con colocación de anillo de silastix (23 años) retiro de anillo de silastix (22 años) LUI (17 años) colecistectomía (11 años) cesárea (10 años)

EXPLORACIÓN FÍSICA

Consciente orientada con mucosas orales regular mente hidratadas, con buena coloración de tegumentos, presión arterial 110/70 FC 78, T 36.2 °C   no edema de miembros inferiores, abdomen globoso a expensas de tejido adiposo, con distención abdominal dolor

mesogastrio, vomito en forma de proyectil, pirosis sin presencia de edema de miembros inferiores, con perdida ponderal de 30 kilos

ENFERMEDAD ACTUAL

La paciente acude a la consulta externa de gastroenterología donde es enviada por su médico general para valoración y tratamiento por presentar pérdida de peso, nauseas llegando al vomitó en forma constante con episodios de diarrea y estreñimiento con distención abdominal con dolor y pirosis, no tolerando la dieta sólida, se le realiza TAC abdominal con doble contraste donde se aprecia estenosis gástrica secundaria a aplicación de banda gástrica hace 23 años retirándola a los 6 meses de su aplicación en la actualidad se encuentra  abarcando la estenosis desde el cardias, Fundus hacia la curvatura mayor. Se realiza endoscopia bajo sedación para realizar dilatación gástrica la cual resulta fallida ya que en la actualidad continua con la sensación de plenitud las náuseas y el vómito cuenta con    Laboratoriales actuales biometrías hemáticas de 13,6g/dl, eritrocitos 4.77ul plaquetas de 219ul, glucosa de 110 mg/dl urea 28mg/dl nitrógeno ureico 13.0mg/dl creatinina 0.63mg/dl.

Tras valoración paciente ingresa al servicio de cirugía para la preparación de cirugía planeada laparotomía exploradora con probable

 gastrectomía subtotal con reconstrucción en y de roux, con emuntorios al corriente niveles glucémicos en parámetros sin datos de edema de miembros inferiores, regularmente hidratada, se coloca fleboterapia a 41 ml hora de solución de cloruro de sodio 0.9%, con ministración de inhibidores de la bomba de protones(omeprazol) antagonistas del receptor de serotonina(ondasetron), anticolinérgicos (butilhioscina), espasmolítico (bromuro de pinaverio).

PLAN DE CUIDADOS

Realizado a partir de la recogida de datos y la valoración de las 14 necesidades básicas según Virginia Henderson.

NECESIDAD DE RESPIRAR

Paciente la cual no fuma con antecedentes de asma bronquial desde la niñez (con tratamiento solo de rescate) a su ingreso con vías respiratorias permeables con buen ritmo y profundidad sin datos de insuficiencia respiratoria campos pulmonares sin ruidos agregados. Con rx de tórax sin datos de patología agregada.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN

A su ingreso con 100 kgs  talla 1.60cm, con perdida en la actualidad de 30 kilos en un periodo de seis meses, con buen tegumentos de piel, mucosas orales regularmente hidratados, en casa refiere alimentos libres de grasas e irritantes de consistencia blanda disminuidos en cantidad con intolerancia a los alimentos ya que le producen dolor distención, pirosis nauseas llegando al vomito en un numero de 6 o mas veces al día, evitando comer alimentos solidos  o blandos por la noche por presentar la mayoría de las veces reflujo gástrico al colocarse en posición dorsal.

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