Proceso de Atención de Enfermería

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

CUIDADO O INTERVENCIÓN

FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA

EVALUACIÓN

Trastorno de la movilidad física R/C alteración de la función neurofisiológica

Valorar la capacidad funcional y la magnitud de la afectación, registrar diariamente y vigilar los cambios y mejorías.

Mantener el control sobre la capacidad funcional y evidenciar la recuperación motriz del paciente.

Evidente capacidad motriz y articular para la rehabilitación.

Cambiar de posición (cada 2 horas).

Favorece la circulación e integridad cutánea, disminuye la fatiga muscular.

Ausencia de dermatitis y signos de buena circulación.

Brindar cuidados cutáneos (3 veces al día).

Mantener el trofismo dérmico y su buena circulación.

Piel en buen estado.

Proteger las prominencias óseas permanentemente.

Para prevenir la formación UPP y dar comodidad al paciente.

Ausencia de escaras y UPP.

Aplicar medidas para conservar un correcto alineamiento corporal en forma permanente.

Evita posiciones anómalas permitiendo una buena circulación a todo el organismo, futuras posturas anómalas de extremidades y dolores posturales.

Muestra una movilidad física y función óptimas dentro de las limitaciones fisiológicas.

Elevar las extremidades afectadas y vendaje elástico de miembros inferiores.

Evita el estasis venoso con su consecuente edema y/o trombosis venosas con o sin ulceraciones.

Extremidades inferiores sin edemas ni signos flebíticos ni de trombosis.

Sentar al paciente progresivamente.

Favorece la expansión pulmonar disminuyendo el riesgo de atelectasias y neumonías por aspiración, también evita las UPP.

Buena ventilación y ausencia de UPP.

Realizar ejercicios pasivos y activos de miembros (cada 2 a 4 horas) y según necesidades, pasar progresivamente a actividades funcionales.

Evitan la tumefacción, la atrofia muscular, las posturas en flexión de extremidades, y favorecen la rehabilitación y reintegración a las actividades.

Movilidad indolora y conservada de las articulaciones

Enseñar a utilizar dispositivos de ayuda para la deambulación.

Favorecer la reintegración a una vida funcional e independencia relativa.

Paciente se desplaza con ayuda de dispositivos de deambulación.

Fomentar diariamente los paseos cortos y frecuentes.

Para aliviar la fatiga muscular. La actividad excesiva y sin descanso agota al paciente.

Paciente con movilidad, no agotado.

Coordinar con el servicio respectivo para el diseño de un programa de rehabilitación.

Favorecerá la pronta recuperación funcional, a lo posible del paciente.

Paciente con funcionalidad recuperada en lo posible.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

CUIDADO O INTERVENCIÓN

FUNDAMENTACIÓN CIENTIFICA

EVALUACIÓN

Alteración de la perfusión tisular cerebral, R/C la interrupción del flujo sanguíneo cerebral

Realizar RCP si es necesario.

La injuria cerebral primaria y el deterioro del estado general no corregidos a tiempo, provocan un mayor daño tisular cerebral que el primario, por lo que la reanimación de las constantes vitales debe ser inmediata, con lo que mejora la sobrevida y el pronóstico funcional del paciente.

Paciente con sus funciones vitales normales y estables. TA 120/80, Pulso 80 lpm, 20 rpm. Con recuperación de su estado neurológico.

Colocar y mantener una vía intravenosa permeable.

Para trasfundir solución isotónica y medicación necesaria para recuperar la homeostasis y ayudar en la recuperación del tejido cerebral lesionado y minimizar su daño.

Vía venosa permeable.

Obtener un ECG al ingreso y según necesidades de la evolución del paciente.

Detectar alteraciones del ritmo cardíaco, si existe arritmia, para iniciar terapia anticoagulante y prevenir eventos embólicos.

Revisión del ECG.

Valorar simetría y reacción de las pupilas (cada 2 horas).

Detecta en forma temprana lesiones expansivas hemorrágicas intracraneales y deterioro rostro caudal que amenaza la vida del paciente e iniciar terapias específicas de inmediato.

Medición del diámetro pupilar y su evolución a través del tiempo, normal 2 a 3 mm de diámetro y simétricas.

Vigilar el nivel de conciencia (cada 2 horas).

Detecta inmediatamente procesos que atentan a la viabilidad del paciente, se realizarán o repetirán estudios diagnósticos adecuados para tomar medidas correctivas.

Se detiene o mejora el nivel de conciencia.

Realizar valoración de la Escala de Coma de Glasgow (cada 2 horas).

Documentar en el tiempo la evolución del paciente y comparar y, o tomar acciones

Inicio de terapias específicas en relación con la variación de la medida de la escala de Glasgow.

Vigilar los signos vitales TA, FC, Pulso y Temperatura (cada 2 horas)

Valora el estado hemodinámico, de ventilación y posible alteración de constantes vitales del paciente.

Signos vitales TA 120/80, Pulso 60 lpm, 20 rpm, documentados y reportados para corrección inmediata.

Observar la simetría facial (cada 8 horas)

Detecta déficit motor del VII Nervio Craneal (facial) y la localización de la lesión.

Reseñar el lado de la desviación de la línea media facial.

No permitir el aumento de la PIC, evitando: la flexión y rotación del cuello, maniobras de Valsalva, uso de enemas y retención urinaria y fecal, hipertermia.

Los síntomas son vómito, cefalea, alteraciones de l visión y deterioro en el nivel de conciencia. Puede ser causado por edema cerebral, por un aumento del volumen del LCR o por la aparición de hematomas traumáticos y espontáneos, los tumores, quistes, abscesos, hemorragias, infartos cerebrales, entre otros.

Ausencia de signos de hipertensión intracraneal. PIC normal 20 mmHg.