Seguridad Del Paciente

1

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

REPORTE Y GESTION DE EVENTOS ADVERSOS

TERAPIA RESPIRATORIA

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO

FUNDACION HOSPITAL SAN JOSE

GUADALAJARA DE BUGA

Elaborado por:

DIANA FAISURY ARCE

TERAPEUTA RESPIRATORIA

MONICA OLIVEROS G.

TERAPEUTA RESPIRATORIA

IVY JEANISSE RIVERA M.

TERAPEUTA RESPIRATORIA

DIGNA YOLIMA RUIZ S.

TERAPEUTA RESPIRATORIA

ESPECIALIZACION EN ADMINISTRACION DE LA SALUD

UNIVERSIDAD CATOLICA DE MANIZALES

SEGUNDO SEMESTRE

REGIONAL BUGA

2

PROGRAMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

REPORTE Y GESTION DE EVENTOS ADVERSOS

TERAPIA RESPIRATORIA

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO ADULTO

FUNDACION HOSPITAL SAN JOSE

GUADALAJARA DE BUGA

Elaborado por:

DIANA FAISURY ARCE

TERAPEUTA RESPIRATORIA

MONICA OLIVEROS G.

TERAPEUTA RESPIRATORIA

IVY JEANISSE RIVERA M.

TERAPEUTA RESPIRATORIA

DIGNA YOLIMA RUIZ S.

TERAPEUTA RESPIRATORIA

ASESORA

MARTHA LUCIA CUJIÑO

Docente en Investigación

Enfermera Magister en Enfermería materno-infantil

ESPECIALIZACION EN ADMINISTRACION DE LA SALUD

UNIVERSIDAD CATOLICA DE MANIZALES

SEGUNDO SEMESTRE

REGIONAL BUGA

3

CONTENIDO

Pág.

INTRODUCCION

1. MARCO CONCEPTUAL 7

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 7

1.2 PROPOSITO 7

1.3 OBJETIVOS 7

1.3.1 OBJETIVO GENERAL 7

1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 8

1.4 JUSTIFICACIÓN 9

2. MARCO TEÓRICO 11

2.1 ANTECEDENTES 11

2.2 EVENTOS ADVERSOS 13

2.3 CONCEPTOS 14

2.4 CLASI¨FICACION DEL EVENTO ADVERSO 16

2.5 INCIDENCIA DEL EVENTO ADVERSO 19

2.6 EVENTOS ADVERSOS EN TERAPIA RESPIRATORIA 21

3. MARCO LEGAL 23

4. DISEÑO METODOLOGICO 32

5. ANÁLISIS MODAL DE FALLA Y EFECTO 34

5.1 PASOS PARA LA REALIZACIÓN DE UN AMFE 35

5.2 MAPA DE RIESGO TERAPIA RESPIRATORIA 40

6. CONCLUSIONES 46

7. RECOMENDACIONES 47

4

8. IDENTIFICACIÓN DEL PROBLEMA REAL O POTENCIAL 48

9. PLANEACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DE LAS MEJORAS 49

10. BIBLIOGRAFIA 53

5

INTRODUCCION

La seguridad del paciente es una nueva disciplina de la medicina que enfatiza en el reporte, análisis y prevención de las fallas de la atención en salud que con frecuencia son causas de eventos adversos.

El conocimiento sobre la atención integral del paciente adulto y el adecuado manejo de este por parte del personal de salud una vez que ingresa en la unidad de cuidados intensivos es de suma importancia no solo para obtener la recuperación y bienestar del paciente, sino también para determinar la calidad de los cuidados brindados y la seguridad de una atención asertiva ya que esta es el objetivo de la atención sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos, puesto que se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema de salud con actuaciones humanas.

Es por eso que en los últimos años Colombia impulsa una Política de seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud SOGC, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente” así, desde junio de 2008, el Ministerio de la Protección Social expidió los “Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente”. Seguido en el 2009 de una Guía técnica “Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” -

Según el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud de Colombia, un evento adverso es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud se estima que a alrededor de uno de cada 10 pacientes que reciben atención en salud en el mundo les ocurre al menos un evento adverso. Para conocer de manera confiable la frecuencia con la cual se presentan los eventos adversos se han utilizado los estudios de incidencia y de prevalencia. En contraste las cifras obtenidas de los sistemas de reporte de eventos adversos no son un buen medidor de esta frecuencia por el alto nivel de subregistro que estos sistemas presenta.

6

Todo lo anterior está enmarcado dentro de un contexto clínico general, es decir que las aproximaciones previamente plasmadas no tienen un enfoque desde el punto de vista de terapia respiratoria específico, enfoque que se tratara de moldear en lo sucesivo.

Cada actividad incluida en el proceso de atención de Terapia Respiratoria tiene de manera intrínseca, entonces, un riesgo de aparición de error en las que intervienen además otras variables como tipo de prácticas, de producto, procedimientos – protocolos y el sistema en sí, sin que se pueda tener un único responsable dada la misma interacción entre los diferentes elementos.

Dentro del equipo de salud el profesional juega un papel protagónico no solo por su trabajo de brindar atención al paciente sino porque por su misma condición hace parte del puente conector entre paciente y el resto del equipo de modo que un error en la comunicación considerase ya un evento adverso por lo que esta falla pueda generar.

El Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) es un método proactivo y sistemático de evaluación de procesos que permite identificar dónde y cómo podrían fallar los procesos y valorar el impacto relativo de las diferentes fallas, con el fin de identificar aquellas actividades del proceso que más necesitan cambiarse para evitar que se presenten lesiones o daños al paciente.

Constituye una herramienta útil en el análisis de la seguridad de los procesos Permite identificar aspectos vulnerables antes que se produzcan las fallas; esto además permite explicitar su severidad y detectabilidad del modo de falla además de la frecuencia con la que ocurren. Esta técnica anima a pensar en los procesos como un todo.

Los resultados de esta técnica constituyen documentos fácilmente modificables y pueden actualizarse de acuerdo a los cambios de la tasa de errores que se vayan produciendo en los procesos .Para valorar cada modo de fallo se realiza mediante el número de prioridad de riesgo (NPR), que es el resultado del producto de la probabilidad de ocurrencia, severidad, y detección del fallo, sobre los que se han de estudiar medidas correctoras y de esta manera realizar un plan de mejoramiento, teniendo en cuenta estrategias que dejen un aporte como cultura organizacional dentro de la institución.

7

1. MARCO CONCEPTUAL

1.1 PLANTEAMINETO DEL PROBLEMA

¿Cuáles son las situaciones y acciones que afectan la seguridad del paciente durante la prestación del servicio de los profesionales de terapia respiratoria en la unidad de Cuidados Intensivo Adulto y cuál es la gestión para obtener procesos de atención seguros en la Fundación Hospital San José de Buga en el año 2010- 2011?

1.2 PROPOSITO

Proporcionar información importante para la prevención, administración y/o restructuración de estrategias de intervención Por Terapia Respiratoria en el servicio de cuidado intensivo adulto con el fin de optimizar y garantizar la seguridad del paciente desde el ingreso a la institución.

1.3 OBJETIVOS

1.3.1 OBJETIVO GENERAL

Identificar las situaciones y acciones que afectan la seguridad del paciente durante la prestación del servicio por parte de terapia respiratoria y la gestión para obtener procesos de atención seguros en la unidad de cuidado intensivo adulto.

1.3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

1. Identificar la política institucional de seguridad del paciente

2. Identificar las estrategias utilizadas en la institución para promover la cultura de seguridad del paciente

3. Determinar el mecanismo para la identificación y reporte de eventos adversos

8

4. Identificar la metodología utilizada para el análisis del evento adverso

5. Establecer las acciones de mejoramiento para la intervención de procesos inseguros

9

1.4 JUSTIFICACION

El conocimiento sobre la atención integral del paciente adulto y el adecuado manejo de este por parte del personal de salud una vez que ingresa en la unidad de cuidados intensivos es de suma importancia no solo para obtener la recuperación y bienestar del paciente, sino también para determinar la calidad de los cuidados brindados y la seguridad de una atención asertiva ya que esta es el objetivo de la atención sanitaria, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos potenciales y en la que no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de eventos adversos, puesto que se trata de una actividad en la que se combinan factores inherentes al sistema de salud con actuaciones humanas.

La UCI, el equipo interdisciplinario que la conforma y el profesional de Terapia Respiratoria que hace parte de las mismas, interviene de manera activa y constante en el binomio salud - enfermedad brindando atención; sin embargo el uso de la tecnología, el recurso humano y el conocimiento puede no solo procurar beneficio sino que de manera no intencionada lesión

...