TERAPIA RESPIRATORIA

TERAPIA RESPIRATORIA

Resumen

Las unidades de cuidados intensivos se caracterizan por tener pacientes hospitalizados con patologías de tan alta complejidad que ha hecho que el manejo de estos se convierta en una integración de una gran cantidad de disciplinas que se encuentran adheridas a los conceptos médicos. Una de estas profesiones es la Terapia Respiratoria. La participación de los terapeutas respiratorios en las medidas terapéuticas del manejo del paciente (vibración, percusión, succión, drogas, etc.), implica que estas medidas tengan una recomendación e indicación específica desde el punto de vista de estandarización de técnicas y que cada una de estas técnicas sean evaluadas con estudios científicos en el ámbito clínico. El objetivo de esta revisión es incrementar los conocimientos de la literatura en la validez de las diferentes técnicas de terapia respiratoria que van a permitir que los Intensivistas, enfermeras y terapeutas respiratorias hablen el mismo idioma

INTRODUCCION

En la mayoría de los países desarrollados el manejo de Terapia Respiratoria (TR) hace parte integral del manejo de los pacientes críticos. Los países en vía de desarrollo cada vez ven la necesidad de contar con profesionales dedicados al manejo de la recuperación de las condiciones fisiológicas del pulmón. Así, los Terapeutas Respiratorios (TRs) cada vez cuentan con mayor cantidad de horas laborales como parte integral del grupo de cuidados intensivos.

Los estudios de terapia respiratoria en pacientes críticamente enfermos no han podido demostrar un beneficio específico de los procedimientos de fisioterapia en términos de morbilidad, o cuál procedimiento podría ser mejor que otro1. Sin embargo, cuando las técnicas de fisioterapia y ventilación mecánica son aplicadas en forma vigorosa y estricta se puede observar disminución de la incidencia de atelectasias postoperatorias y su asociación con otras patologías. Esto sólo, justifica la utilización de las medidas de TR en pacientes con riesgo de atelectasias2,3.

Las técnicas de TR más frecuentemente utilizadas en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son: Cambios de posición, movilización, hiperinflación manual, percusión, vibración, succión, tos y varios ejercicios respiratorios4-10. Algunos TRs, con el fin y la intención de prevenir complicaciones pulmonares usan en forma rutinaria todas o algunas combinaciones de estas técnicas para todo tipo de paciente, sin mirar la condición fisiopatológica de base. Otros TRs, usan las técnicas en una forma más selectiva, sólo cuando ellos realmente creen que está indicada.

El propósito de esta revisión es brindar un enfoque selectivo de las medidas de TR al personal de salud, quienes se encuentran alrededor del manejo de patologías respiratorias en la UCI, principalmente relacionado con aquellos pacientes bajo intubación y patologías agudas.

TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA Y SU EFECTIVIDAD.

A. Aspiración traqueo-bronquial.

1. Aspiración endo-bronquial: Los estertores de origen bronquial, un incremento en la presión pico de la vía aérea durante la ventilación controlada con volumen (VCV), una disminución en el volumen corriente (Vt) durante ventilación controlada con presión (PCV) o una imagen en “dientes de sierra” en las gráficas de la ventilación mecánica son indicadores la presencia de secreción abundante en la vía aérea.

Inicialmente el catéter de succión cerrada debe ser colocado en la parte más inferior del árbol traqueobronquial para luego proceder a hacer aspiración a medida que se comienza a hacer retiro del catéter en un tiempo promedio de 10 – 15 sg. La fracción inspirada de oxígeno (FIO2) debe ser incrementada al 100% unos minutos antes de iniciar la aspiración con el fin de evitar episodios de hipoxia. El calibre del catéter a utilizar no debe exceder la mitad del diámetro interno del tubo endotraqueal. Cuando las secreciones son muy espesas puede ser necesario la instilación de 5 a 10 ml de solución salina isotónica5,8. Algunas escuelas de terapia respiratoria recomiendan la utilización de 3 ml de solución salina + 1 ml de Licocaina, de esa forma disminuyendo la reacción bronquial. El tiempo máximo de terapia de succión entre todas las medidas de terapia respiratoria no debe ser mayor de 20 minutos en pacientes con patología pulmonar y no mayor de 5-6 minutos en pacientes con patología neurológica.

Complicaciones como sangrado, úlceras o infecciones de la vía aérea pueden presentarse durante el procedimiento. La presencia de úlceras depende de factores como rigidez del catéter, número de perforaciones laterales, diámetro del catéter, la forma de la parte distal o la punta y del numero de aspiraciones. Succiones con presiones mayores a 200 mmHg pueden desencadenar aparición de atelectasias o invaginación de mucosa del árbol bronquial a través de los orificios del catéter. La infección, aunque era una complicación frecuente antes de la introducción de catéteres de succión cerrada, puede presentarse a través de la contaminación con flora del mismo paciente. Los episodios de hipoxia pueden ser evitados no desconectando al paciente para la realización de succión de la vía aérea. Otras complicaciones pueden ser episodios de arritmias cardiacas o para cardiaco (6,11). Algunas de estas complicaciones pueden ser evitadas o disminuidas con la utilización de sedacion y preoxigenacion12-14.

2. Aspiración orotraqueal o nasotraqueal:Este tipo de succión se realiza en pacientes no intubados, quienes no son capaces de eliminar las secreciones traqueo-bronquiales. Un catéter de aspiración es pasado a través de la nariz o la boca y este procedimiento estimulará la tos y movilización de secreciones, a la vez certificando que el catéter se encuentra en posición adecuada. Este método no es exento de riesgos y el paciente debe ser colaborador y debe estar monitorizado6. Con el fin de evitar la colonización de la vía aérea con bacterias de la cavidad oral, se recomienda la limpieza de la cavidad oral antes de todo el proceso de aspiración bronquial, pero esto no ha demostrado alguna efectividad. La aspiración nasotraqueal esta contraindicada en aquellos pacientes que han presentado episodios de epistaxis.

Aunque es claro que la succión moviliza secreciones, hasta la fecha no hay estudios clínicos que confirmen que esta terapia tenga o no mayor beneficio clínico en forma especifica.

3. Succión Subglótica Continua. Varias publicaciones han sugerido que las secreciones que se acumulan en la parte superior del balón del tubo orotraqueal participan en la aparición de neumonía asociada al ventilador. Con el fin de mejorar la succión de esta zona, ya existen en mercado tubos orotraqueales con una luz que permite hacer la succión continua de las secreciones que se acumulan en la parte superior del balón. Varios estudios randomizados han mostrado reducción de la incidencia de neumonía asociada al ventilador, principalmente relacionado con inicio temprano de aparición de la neumonía15,16. Sin embargo, debido a la falta de demostración en reducción de la mortalidad, tiempo de permanencia en ventilación mecánica o estancia hospitalaria, el costo beneficio de esta nueva tecnología debe evaluarse teniendo en cuenta poblaciones de riesgo especificas y comparando estrategias preventivas ya utilizables.

B. Percusión y Vibración.

La percusión y la vibración son técnicas que tradicionalmente han sido utilizadas con el fin de aumentar la limpieza de las secreciones de la vía aérea a través de la transmisión de una onda de energía aplicada a la pared del tórax17. La percusión puede ser realizada con golpes secos con las manos en forma cóncava sobre la pared del tórax del área afectada17. El drenaje a través de vibraciones puede ser aplicadas haciendo vibración manual y aceleración del flujo, con un movimiento rítmico de ambas manos o comprimiendo la pared del tórax durante la expiración de manera no selectiva. Tanto la percusión como la vibración pueden ser realizadas usando equipos mecánicos17. Ambas técnicas pueden ser utilizadas en pacientes ventilados o no ventilados, concientes o inconscientes pero se debe tener en cuenta que también pueden desencadenar hipoxemia o broncoespasmo, razón por la cual está contraindicada en estos casos o en pacientes con fatiga muscular o alteración severa de la distensibilidad.

Aunque la efectividad de ambas técnicas en la limpieza de las secreciones de la vía aérea ha sido ampliamente estudiada en pacientes estables y no intubados con enfermedad pulmonar crónica; no existen a la fecha publicaciones especificas al respecto en pacientes de la UCI. Por el contrario, la percusión ha sido asociada con la aparición de arritmias y disminución de la distensibilidad pulmonar en pacientes críticamente enfermos 18,19.

La efectividad de las vibraciones en pacientes críticos ha sido evaluada en dos estudios clínicos 20,21. Mientras que en uno de los estudios la adición de vibraciones después de cirugía cardiaca no mejora parámetros de gasimetria y distensibilidad pulmonar, en el otro la adición de vibraciones a cambios de posición más hiperinflación del tórax no mejoraron los criterios de resolución de los Rx de tórax.

C. Cambios de posición.

Los cambios de posición en TR significan la colocación de ciertos segmentos pulmonares más altos que la carina con el fin de mover secreciones y utilizar esto como medida terapéutica. Aun así, la posición de Trendelemburg no es recomendada durante las maniobras de terapia respiratoria debido a las alteraciones hemodinámicas y metabólicas que pueden presentarse. Estos cambios de posición también pueden

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