Tabla comparativa de diuréticos

Tipos de diuréticos

Tiempo de acción

Sitio de acción

Mecanismo de acción

Ejemplos

Indicaciones

Contraindicaciones

Inhibidores de anhidrasa carbónica

Los inhibidores de la anhidrasa carbónica se absorben de manera  satisfactoria después de su administración oral. En término de 30min se advierte incremento del pH de la orina (alcalinización) por diuresis de  HCO3-, Fenómeno que alcanza su máximo alas 2h y persiste 12h mas después de la administración de una dosis.

Inhiben ala anhidrasa carbónica de las células del borde en cepillo y la anhidrasa carbónica intracelular de las células del túbulo contorneado proximal

La inhibición de la anhidrasa carbónica deprime profundamente la resorción de HCO3- en TCP. Con las dosis máximas seguras se inhibe el 85% de la capacidad de resorción de HCO3-, del TCP superficial.

Parte del HCO3- se absorbe en otros sitios de la nefrona, por mecanismos que no dependen de la anhidrasa carbónica, de tal forma que el efecto global de la dosis máxima de acetazolamida incluye, en  promedio, solo el 45% de la inhibición de toda la  resorción de HCO3- del riñón. A pesar, de ello, la inhibición de dicha enzima causa notables perdidas del nivel de HCO3-  y acidosis metabólica hiperclorémica. Ante la disminución del nivel de HCO3-  en el filtrado glomerular y el hecho de que el agotamiento de dicho ion culmine en una mayor resorción de cloruro de sodio por el resto de la nefrona, la eficacia diurética de la acetazolamida  disminuye de manera significativa cuando se administra durante varios días

Acetazolamida               (Diamox)

Diclorfenamida

Metazolamida

Glaucoma: la disminución en humor acuoso, por acción de los inhibidores de la anhidrasa carbónica, aminora la tensión en el interior del ojo, tal efecto es útil para tratar el glaucoma y por ello se ha tornado la indicación más frecuente para utilizar inhibidores de este tipo.

Alcalinización de orina: a partir de la orina acida se reabsorben fácilmente ácido úrico y otros ácidos débiles. Por tal motivo la excreción de cistina por los riñones (en la cisteinuria) y de otros ácidos débiles, se intensifica al incrementar el pH de la orina (alcalinizar) por medio de inhibidores de anhidrasa carbónica.

Alcalosis metabólica: el cuadro en cuestión suele tratarse por corrección de las anomalías en la potasiemia corporal total, volumen intra- vascular o concentraciones de mineral corticoides. Si la alcalosis proviene del uso excesivo de diuréticos en individuos con insuficiencia cardiaca grave, puede estar contraindicada la reposición del volumen intravascular. En tales casos la acetazolamida es útil para corregir la alcalosis y generar una pequeña diuresis adicional, para la corrección de la sobrecarga volumétrica.

Mal agudo de montaña: La acetazodamida, ala disminuir la formación de líquido cefalorraquídeo y acidificar el pH de este y del encéfalo, intensifica la ventilación y disminuye los síntomas del mala de montaña.

Se han utilizado como complemento en el tratamiento de epilepsia y en algunas formas de parálisis periódica hipopotasiémica, así como para incrementar la excreción de fosfatos por orina durante la hiperfosfatemia intensa

La alcalinización de la orina inducida por los inhibidores de la anhidrasa carbónica disminuye la excreción de NH4+  por la orina (al transformarlo en NH3 que se reabsorbe rápidamente) y puede contribuir a la génesis de hiperamoniemia y encefalopatía hepática en los cirróticos.

Osmóticos

La absorción del manitol en el tubo digestivo es insignificante, y después de su administración oral origina diarrea de tipo osmótico. Para obtener un efecto a nivel general debe administrarse por vía parenteral. Dicho proceso no se metaboliza y se excreta por filtración glomerular en término de 30 a 60 min, sí que ocurra resorción o secreción tubular importante.

Los diuréticos osmóticos actúan principalmente en el túbulo proximal y la porción descendente del as de Henle. Los fármacos de esta categoría se utilizan para disminuir la  presión intracraneal y estimular la eliminación rápida de toxinas por riñones

Por sus efectos osmóticos antagonizan la acción de ADH (hormona antidiurética) en el túbulo colector. La presencia de un soluto no resorbible como el manitol impide la absorción normal de agua al interponer una fuerza osmótica contraria y, como consecuencia, aumenta el volumen de orina. Este incremento hace que disminuya el tiempo de contacto entre el líquido y el epitelio tubular y con ello aminora la resorción de sodio y agua. La natriuresis resultante es de menor magnitud que la diuresis hídrica y al final surgen perdida hídrica e hipernatremia excesivas.

Manitol

Para el incremento del volumen de orina: Los diuréticos osmóticos se utiliza para incrementar la excreción de agua, y no la de sodio tal efecto puede ser útil cuando la retención ávida de dicho ion limita la respuesta a fármacos corrientes. Se puede utilizar para conservar el volumen de orina y evitar la anuria, que en otras circunstancias, surgiría por la presentación de grandes cargas de pigmentos del riñón.

Disminución de las presiones intracraneal e intraocular: Los diuréticos osmóticos alteran las fuerzas de Starling y con ello el agua sale de las células y disminuye el volumen intracelular. El efecto en cuestión se utiliza para disminuir la presión intracraneal neurológicos y reducir la presión intraocular antes de procedimientos oftálmicos.

Tiazídicos

Estos fármacos son eficaces por v.o. La mayoría de las tiazidas tardan de 1 a 3 semanas en reducir de forma estable la presión arterial y presentan una semivida biológica prolongada (40 h). Todas las tiazidas se secretan a través del sistema secretor renal de ácidos orgánicos. La bendroflumetiacida alcanza su efecto máximo alas  4-6 h con una duración comprendida entre 8 y 12 h. La clortalidona posee una acción de mayor duración.

Inhiben el transporte de sodio de manera predominante  en el túbulo contorneado distal

Inhiben la resorción de cloruro de sodio desde el lado luminal de las células epiteliales en el túbulo contorneado distal, al bloquear el transportador sodio/cloro. Las tiazidas intensifican la resorción de calcio Tal intensificación, se cree es consecuencia de efectos en los túbulos contorneados proximal y distal. En el túbulo proximal, la disminución volumétrica inducida por una tiazida causa incremento del sodio y resorción pasiva del calcio. En el túbulo contorneado distal  la disminución del sodio intracelular por el bloqueo de la penetración de dicho ion, inducido por la tiazida, intensifica el intercambio Na+/Ca2+ en la membrana baso lateral e incrementa la resorción global de calcio. La acción de las tiazidas depende en parte de la producción de prostaglandina por riñones.

Bendroflumetazida

Clorotiazida

Clortalidona

Las principales indicaciones de los diuréticos son para:

Hipertensión arterial

Insuficiencia cardiaca

Nefrolitiasis por hipercalciuria idiopática

Diabetes insípida nefrogena

El uso excesivo de cualquier diurético es peligroso en personas con cirrosis hepática, insuficiencia renal apenas compensada o insuficiencia cardiaca.

Diuréticos de asa

Los diuréticos de asa se administran por v.o. o parenteral. La duración de sus efectos es relativamente breve,      entre 2 y 4 h, y se excretan por la orina.

Cuando se administran por vía oral, actúan en el plazo de 1 h; en la forma de administración intravenosa, su efecto máximo se alcanza a los 30 min.

Estos fármacos

actúan fundamentalmente en la porción gruesa de la rama

ascendente, donde inhiben el transporte de Na+/K+/2Cl– de

La membrana luminal al combinarse con el sitio de unión de Cl–.

Los diuréticos con acción en el asa de Henle inhiben NKCC2, el transportador luminal de Na+/K+/2Cl- el a porción ascendente gruesa del asa de Henle. Al inhibir el transportador luminal los diuréticos de esa categoría disminuyen la resorción de cloruro de sodio y también reducen el potencial luz-positivo que proviene del reciclado de potasio. Este potencial normalmente impulsa la resorción de cationes divalentes en el asa de Henle, y al disminuir el potencial, los diuréticos de esa clase hacen que aumente la excreción de magnesio y calcio. Los diuréticos de esta categoría tienen efectos directos en la corriente sanguínea de diversos lechos vasculares.

Furosamida

Bumetanida

Los diuréticos de asa se utilizan (¡de forma cautelosa!), junto con restricción de sal en la dieta y, a menudo, se acompañan de otros tipos de diuréticos, en el tratamiento de la sobrecarga de sal y agua asociada a:

– Edema pulmonar agudo.

– Insuficiencia cardíaca crónica.

– Cirrosis hepática complicada con ascitis.

– Síndrome nefrótico.

– Insuficiencia renal.

_ Tratamiento de la hipertensión arterial complicada con insuficiencia renal (se prefieren las tiacidas cuando se conserva la función renal).

_ Tratamiento de la hipercalcemia tras la reposición del volumen plasmático con solución de NaCl intravenosa.

La furosamida, bumetamida y torsemida pueden mostrar una reactividad alérgica cruzada (común) en personas sensibles a otras sulfonamidas, aunque tal situación al parecer es muy rara. El uso excesivo de cualquier diurético es peligroso en caso de cirrosis hepática, insuficiencia renal apenas compensada o insuficiencia cardiaca.

Ahorradores de potasio

Tiempo medio:

Amilorida : 21 hrs

Triamtereno:4.2 hrs

Ejercen su acción en el tubo colector y en la porción final del túbulo contorneado distal inhibiendo la reabsorción de sodio por los canales de Na+ en las células epiteliales y la actividad de la bomba de sodio, y al mismo tiempo la excreción de potasio

El triamtereno y la amilorida bloquean los canales de transporte del Na+, con disminución del intercambio Na+/K+. Aunque poseen una

acción de ahorro de K+ similar a la que ejerce la espironolactona, su capacidad para bloquear el intercambio Na+/K+ en el túbulo

Colector no depende de la presencia de aldosterona.

 Amilorida

Triamtereno

Junto con diuréticos secretores de K+ (p. ej., de asa o tiacidas) para prevenir las pérdidas de K+, sobre todo cuando la hipopotasemia sea especialmente peligrosa (p. ej., en pacientes que requieren digoxina o amiodarona.

Efecto más peligroso es la hiperpotasemia por lo que están contraindicados, la amilorida y triamtereno.

Los cirróticos están propensos a megaloblastosis por deficiencia de ácido fólico, y quizá el triamtereno aumente la probabilidad de este efecto.

Pacientes con insuficiencia renal

Triamtereno reduce la tolerancia a la glucosa e induce fotosensibilización

Antagonistas de aldosterona

La espironolactona se absorbe bien en el tubo digestivo. Su

semivida plasmática solamente es de 10 min, pero su metabolito

activo, la canrenona, presenta una semivida plasmática de 16 h.

Estos diuréticos evitan la secreción de potasio al antagonizar los efectos de la aldosterona en la porción distal y la cortical de y túbulos colectores.

Las células epiteliales de los TCD y  TC contienen receptores de mineralocorticoides citósolicos que tienen afinidad por la aldosterona.

La aldosterona entra a las células epiteliales desde la membrana baso lateral  y se une a receptores de mineralocorticoides , sufren translocación hacia el núcleo , donde se unen a secuencias de DNA y así , regulan la expresión de genes “ Proteínas inducidas por aldosterona”

Los efectos de las proteínas son: activación y aumento de canales y bombas de Na. Aumenta la conductancia del Na de la membrana luminal y aumenta la actividad de la bomba Na de la membrana baso lateral.

La espironolactona inhibe la unión de aldosterona con mineralocorticoides, bloqueando los efectos de la aldosterona.  

espironolactona

 eplerenona

La espironolactona o la eplerenona se utilizan:

– En la insuficiencia cardíaca, para mejorar la supervivencia

– En el hiperaldosteronismo primario (síndrome de Conn).

– En la hipertensión esencial resistente (en especial, la hipertensión por renina baja).

– En el hiperaldosteronismo secundario a cirrosis hepática complicada con ascitis.

Contraindicado en pacientes con hiperpotasemia

Pueden inducir acidosis metabólica en cirróticos.

La espirolactona por su afinidad por otros receptores puede causar ginecomastia, impotencia, disminución del libido entre otros.

Está contraindicado en pacientes con ulceras pépticas ya que causa diarrea, gastritis etc...