Tratamiento Hospitalario De Los Episodios De Agudización De La EPOC. Una Revisión Basada En La Evidencia

Tratamiento hospitalario de los episodios de agudización de la EPOC. Una revisión basada en la evidencia

M Carreraa; E Salaa; BG Cosíoa; AGN Agustía

a Servicio de Neumología. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Baleares. España.

Arch Bronconeumol. 2005;41:220-9.

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Subvencionado, en parte, por ABEMAR y Red Respira (RTIC C03/11, Fondo de Investigación Sanitaria, Instituto de Salud Carlos III).

Introducción

Este artículo presenta una visión integrada del tratamiento de los pacientes hospitalizados por agudización de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (AEPOC)1-5, basada en la mejor evidencia médica disponible (tabla I).

El tratamiento hospitalario de la AEPOC persigue varios objetivos2,5: a) la estabilización respiratoria y hemodinámica del paciente; b) la mejoría o, si es posible, normalización del estado clínico basal del paciente; c) el diagnóstico de la(s) causa(s) de la AEPOC; d) la evaluación de la gravedad de la EPOC y la identificación de cualquier posible comorbilidad presente; e) la educación del paciente en el correcto uso de la medicación y los equipos terapéuticos (nebulizadores, inhaladores, oxigenoterapia, etc.), así como la promoción de un estilo de vida saludable antes del alta, y f) por último, la evaluación de la necesidad de tratamiento adicional en el domicilio, como rehabilitación respiratoria y/u oxigenoterapia domiciliaria. La consecución de estos objetivos requiere el manejo del paciente en diferentes niveles asistenciales del hospital: área de urgencias, sala de hospitalización, unidad de cuidados intensivos (UCI).

En esta revisión se abordarán: a) el manejo clínico inicial del paciente con AEPOC en el área de urgencias; b) los criterios de ingreso hospitalario; c) el tratamiento de la AEPOC en la sala de hospitalización convencional; d) el manejo de la AEPOC en la UCI, y e) los criterios de alta desde cada uno de estos niveles asistenciales. Tras ello, se identificarán los aspectos que a juicio de los autores no están resueltos y precisan más investigación.

Manejo clínico en la sala de urgencias

Valoración inicial

En la tabla II se presentan los componentes principales de la evaluación inicial de un paciente con sospecha de AEPOC en el área de urgencias. La información aportada por la historia clínica, el examen físico, la radiografía de tórax y la gasometría arterial permiten: a) establecer el diagnóstico de AEPOC; b) su gravedad, y c) decidir la necesidad de hospitalización, oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio (nivel de evidencia D)6,7. Por el contrario, la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo determinada en condiciones de estabilidad clínica (antes de la AEPOC) no es útil para evaluar la gravedad del actual episodio de AEPOC, la necesidad de hospitalización y/o el momento del alta6-8. Finalmente, es necesario descartar (o tratar, si es preciso) otros procesos concurrentes que pueden contribuir a empeorar el estado clínico del paciente. Los más importantes, por su frecuencia y/o gravedad, son la insuficiencia cardíaca, la embolia pulmonar, la neumonía y/o la toma de sedantes. Ninguno de ellos, sin embargo, debe considerarse conceptualmente causa de AEPOC9.

Medidas terapéuticas

Oxigenoterapia. Si la situación clínica lo permite, se recomienda obtener una gasometría arterial antes de iniciar la oxigenoterapia. A continuación se iniciará la oxigenoterapia con la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) necesaria para alcanzar una presión arterial de oxígeno superior a 60 mmHg (8,0 kPa) o una saturación arterial de oxígeno (SaO2) superior al 90%, sin provocar acidosis por aumento de la presión arterial de anhídrido carbónico (PaCO2) (nivel de evidencia A)2-5,10.

Broncodilatadores. Los agonistas β2 de corta duración en aerosol son los broncodilatadores de elección en el tratamiento inicial de AEPOC2,3,10 (tabla III) (nivel de evidencia A). Si no se obtiene una rápida respuesta con dosis altas de estos fármacos, se recomienda añadir anticolinérgicos (nivel de evidencia B)2,5,8,10. La administración de agonistas β2 por vía subcutánea o intravenosa sólo debe considerarse cuando la vía inhalatoria no está disponible y existe riesgo vital para el paciente.

Glucocorticoides. Administrados por vía oral o intravenosa, los glucocorticoides son eficaces en el tratamiento de la AEPOC (evidencia A)6,7,10. De forma empírica, se recomiendan dosis iniciales de 0,5 mg/kg/6-8 h de prednisolona (evidencia D)3,4,10.

Antibióticos. El uso de antibióticos en el tratamiento de las AEPOC es controvertido. Cuando se utilizan técnicas diagnósticas invasivas y sofisticadas (como cepillado protegido del árbol traqueobronquial por vía endoscópica), sólo se aíslan gérmenes potencialmente patógenos en alrededor del 65% de los episodios de AEPOC. Sólo en estos casos (y posiblemente no en el 35% restante) estaría indicado el empleo de antibióticos en la AEPOC. Sin embargo, estas técnicas diagnósticas invasivas no suelen utilizarse en la práctica clínica diaria. Por ello, siguiendo las recomendaciones de Anthonisen et al11, se aconseja el tratamiento con antibióticos en las AEPOC que cumplan al menos 2 de los siguientes criterios: a) aumento de la disnea habitual del enfermo; b) fiebre; c) aumento del volumen de esputo, y d) aumento del grado de purulencia del esputo. Estos criterios se han ampliado posteriormente a todos aquellos episodios de AEPOC que se acompañan de insuficiencia respiratoria aguda (o crónica agudizada) (evidencia B)3-5,7,10.

Otras medidas. El tratamiento en el área de urgencias debe considerar la indicación de diuréticos y anticoagulantes, la administración de fluidos y electrólitos, y el tratamiento de cualquier otra enfermedad asociada que lo precise.

Criterios de ingreso hospitalario

Todavía no existen marcadores biológicos útiles que permitan el diagnóstico específico de AEPOC o que sirvan como criterio objetivo de ingreso hospitalario. Por ello, la necesidad de ingresar al paciente se basa en la valoración de su situación clínica, en la respuesta al tratamiento inicial y en la presencia y gravedad de la comorbilidad asociada. En la tabla IV se muestran los criterios comúnmente recomendados para guiar la decisión de ingreso hospitalario en pacientes con AEPOC2-5,10. Aunque ninguno de ellos supone una indicación absoluta, la acumulación de varios de ellos refuerza la necesidad de tratamiento hospitalario (evidencia D).

Tratamiento del paciente en la sala de hospitalización

En este apartado cabe diferenciar el tratamiento farmacológico (broncodilatadores, glucocorticoides, antibióticos, etc.) de las medidas terapéuticas de tipo no farmacológico (oxigenoterapia, ventilación no invasiva, etc.).

Tratamiento farmacológico

Broncodilatadores. Los principales fármacos broncodilatadores disponibles para el tratamiento de la AEPOC son los agonistas β2 de corta duración y los anticolinérgicos (evidencia A)7,12. Aunque ambos fármacos son equipotentes6,7,13, se recomienda iniciar el tratamiento con agonistas β2 de corta duración por su mayor rapidez de inicio de acción (evidencia A)2,10. Cuando la respuesta clínica a dosis elevadas de agonistas β2 de corta duración no es satisfactoria, se aconseja añadir anticolinérgicos2-5,10, aunque no hay evidencia firme que indique que combinar ambos fármacos sea mejor que incrementar la dosis de cualquiera de ellos10,13.

Los agonistas β2 de corta duración y anticolinérgicos (tabla III) se suelen administrar cada 4-6 h, aunque esta periodicidad se puede acortar en caso necesario. La administración por vía inhalatoria es la más eficaz y la que menos efectos secundarios produce (evidencia A)6,7. En pacientes hospitalizados, los fármacos broncodilatadores se suelen administrar mediante nebulizador, aunque los dispositivos de inhalación son igualmente efectivos si la situación clínica del paciente le permite coordinar correctamente la maniobra inhalatoria (evidencia A)2,7.

En AEPOC graves que no se controlan satisfactoriamente con agonistas β2 de corta duración y anticolinérgicos pueden añadirse al tratamiento metilxantinas en infusión continua (bolo de aminofilina: 2,5-5 mg/kg administrado en 30 min, seguido de perfusión de mantenimiento de 0,5 mg/kg/h) (evidencia B)2,3,10,14-16. Su prescripción exige una estrecha monitorización de las concentraciones del fármaco en suero2-4,10,14. Todavía no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de agonistas β2 de larga duración o de tiotropio en el tratamiento de la AEPOC.

Glucocorticoides. Los glucocorticoides sistémicos son eficaces en el tratamiento de la AEPOC (evidencia A)6,7,10,17. Aceleran la recuperación del volumen espiratorio forzado en el primer segundo, acortan el período de estancia hospitalaria y disminuyen el número de reingresos por AEPOC7,18-21. Sin embargo, no hay estudios concluyentes sobre la dosis y duración óptima del tratamiento con glucocorticoides en estas circunstancias. Habitualmente se recomienda una dosis de 0,5 mg/kg/6-8 h de prednisolona por vía oral o intravenosa durante las primeras 72 h, con disminución progresiva posterior3,4,10,22, hasta su retirada completa en 2 semanas (evidencia D)3,7,10,20. En AEPOC sin acidosis, los corticoides nebulizados podrían ser tan eficaces como los sistémicos con menos riesgo de efectos secundarios23. Sin embargo, todavía no hay evidencia suficiente para recomendar su uso en las AEPOC.

Antibióticos. Como se ha mencionado previamente, el uso de antibióticos es un aspecto controvertido

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