PAUTAS DE TRATAMIENTO, REAGUDIZACIONES DE EPOC.

HOSPITAL VICTORINO SANTAELLA- LOS TEQUES

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA- UNIDAD DE NEUMONOLOGIA

PAUTAS DE TRATAMIENTO, REAGUDIZACIONES DE EPOC

CONTENIDO:

1.- CONCEPTO Y  CLASIFICACION CLINICA DE GRAVEDAD DE LA EPOC.

2.- REAGUDIZACIONES INFECCIOSAS Y NO INFECCIOSAS

3.- CAUSAS DE EXACERBACIONES DE EPOC.

        1.- PRIMARIA

        2.- SECUNDARIAS

4.- CRITERIOS DE ALTO RIESGO        

5.-PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS

6- GASES EN SANGRE ARTERIAL

7.-RADIOGRAFIA DE TORAX Y EKG

8.- PRUEBAS DE LABORATORIO

9.- CRITERIOS DE INGRESO AL HOSPITAL

10- CRITERIOS DE INGRESO A UCI

11- TRATAMIENTO HOSPITALARIO Y /O EN EMERGENCIA

12.- OXIGENOTERAPIA CONTROLADA.

13.- TRATAMIENTO BRONCODILATADOR

14.- GLUCOCORTICOIDES

15. – TRATAMIENTO CON ANTIBIÓTICOS

16.- CRITERIOS PARA EL ALTA DEL PACIENTE CON EXACERBACION DE

EPOC

17.- RECOMENDACIONES PARA CLASIFICACION Y TERAPIA DE EGRESO.

18.- CONSIDERACIONES SOBRE EL USO DE OXIGENO DOMICILIARIO.

19. – BIBLIOGRAFÍA

20. – ANEXOS

                                                                           ELABORADO POR:

                                                                     Dr. HERNAN MONTANO

                                                                  NEUMONOLOGO CLINICO                                                                                                            

                                                             ADJUNTO A MEDICINA INERNA                      

1.- CONCEPTO:

La EPOC es un proceso patológico que se caracteriza por una limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. La limitación del flujo aéreo es, por lo general, progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anormal a partículas o gases nocivos.

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC.

FEV1= volumen forzado espiratorio máximo en el primer segundo. FVC = capacidad vital forzada

Ref. =  valor de referencia normal estimado por peso, talla, edad y raza.

Insuficiencia respiratoria = PaO2: Inferior a 60 mm Hg. Con o sin presión parcial de CO2 superior a 50 mm de Hg. ( respirando aire ambiente y al nivel del mar).

2.- REAGUDIZACIONES DE LA EPOC (infecciosas y no infecciosas), sinónimo:

Exacerbación aguda de bronquitis crónica.

Las exacerbaciones de los síntomas respiratorios que requieren intervención médica son episodios clínicos importantes en el curso de la EPOC.

El incremento de la  disnea, que es la principal manifestación de una exacerbación, se acompaña a menudo de sibilancias y opresión toráxica, incremento de la tos y de la producción de esputo, cambio en la coloración y o la tenacidad del esputo, y fiebre. Las exacerbaciones también pueden acompañarse de molestias inespecíficas, como malestar, insomnio, sueño, fatiga depresión y confusión mental. Una disminución de la tolerancia al ejercicio, fiebre y /o la aparición de nuevas imágenes radiológicas sugestivas de enfermedad pulmonar, puede anunciar una exacerbación de la EPOC. El aumento del volumen o la purulencia del esputo apuntan hacia una causa bacteriana, al igual que el antecedente del aumento de la producción crónica de esputo.

El problema en definir la etiología es que en muchos pacientes con bronquitis crónica clínicamente estable, tienen bacterias presentes en las secreciones respiratorias y esos mismos organismos colonizan pudiendo los mismos estar presentes en una exacerbación.

Tres clases de patógenos pueden estar implicados como causa de exacerbación: a.- virus respiratorios (30%, este porcentaje disminuye a medida que la exacerbación es más severa) b.- bacterias atípicas (5-10%, Ch. Pneumoniae, es la mas frecuente con un menor porcentaje para micoplasma) c.- aerobios Gram negativos, Gram positivos (40-60%, H. Influenzae, Moraxella Catarrhalis, S. Pneumoniae).

Cuando el FEV1 esta severamente reducido, la exacerbación puede ser debida a Entero bacteriáceas y Pseudomona Aeruginosa.

3.-CAUSAS DE EXACERBACIÓN DE EPOC.

Las causas más comunes de exacerbación aguda de EPOC se clasifican en primarias y secundarias.

La primaria es la infección del árbol traqueobronquial.

Las secundarias son:

• Neumonías
• Insuficiencia cardiaca o arritmias
• Embolismo pulmonar
• Neumotórax
• Administración inapropiada de oxigeno
• Drogas (narcóticos, tranquilizantes, etc. )
•  Reflujo gastroesofágico y /o aspiración
• Enfermedades metabólicas (diabetes, anomalías electrolíticas)
• Desnutrición
• Miopatias, fatiga de músculos respiratorios
• Otras enfermedades (sangramiento gastrointestinal)
• Enfermedades en estadio final.

4.- CRITERIOS DE ALTO RIESGO

Es esencial identificar poblaciones susceptibles con factores conocidos de riesgo, que puedan beneficiarse de un adecuado manejo; tal como se ha logrado con las neumonías.

En pacientes con EPOC la exacerbación aguda puede ser el resultado de infección viral, bactriana, contaminación ambiental incluyendo el humo de cigarrillo, humo de leña en ambientes cerrados, irritación alérgica o química.

Varios factores predicen una respuesta pobre al tratamiento:

 -    valores de VEF1 menor del 50% del valor predictivo

• mas de 4 exacerbaciones en el ultimo año
• condiciones de comorbilidad existente
• desnutrición
• uso de esteroides sistémicos por tiempo prolongado
• neumonías previas
• edad avanzada
• tabaquismo activo y  exposición prolongada al humo de leña
• Ingresos previos a la UCI.

5.- PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS

Las pruebas de funcionalismo pulmonar, inclusive las más sencillas son difíciles de realizar en pacientes con exacerbaciones agudas de bronquitis crónica. En líneas generales un flujo pico menor a 100 L/ M o un volumen forzado en el primer segundo (FEV 1) menor a 1 lit. son indicativos de exacerbaciones graves. Se sugiere al mejorar el paciente y al egresar o al terminar el tratamiento agudo de la exacerbación y se cumplan con los criterios de egreso, clasificar el EPOC. Solicitando la espirometría  que servirá de base para evaluar la prueba broncodilatadora con glucocorticoides 3 meses después. Que consiste en evaluar espirometricamente al paciente a los tres meses de haber iniciado el esteroide inhalado y corroborar con la espirometría anterior, si ha habido respuesta funcional de un 15 % del primer segundo o un incremento de unos 200 mL del valor inicial. Estos pacientes serian los que obtendrían beneficios de estos medicamentos.

6.- GASES EN SANGRE ARTERIAL

Son esenciales para evaluar la gravedad de la exacerbación, una presión parcial de O2 arterial menor a 60 mm de Hg. Y / o una saturación de oxigeno menor al 90 % respirando aire ambiente, indican una insuficiencia respiratoria. Además, una PaO2 menor a 50 mm Hg, una PaCO2 de 70 mm Hg, y un pH menor a 7. 30 son indicativos de un episodio de exacerbación grave que pone en peligro la vida del paciente, por lo que se deben extremar los cuidados o tratar al paciente en el área de trauma shock o terapia intensiva.      

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