Triptico caso clinico de diarrea

Paciente: L.I.P.P[pic 1][pic 2]

Edad: 1 mes + 13 días

Fecha de Nacimiento: 19 - 11 - 2015

Motivo de Consulta: Tiene Diarrea.

Enfermedad Actual: Se trata de lactante menor masculino de 1 mes + 13 días de edad natural de Puerto Cabello y procedente de Morón cuya madre refiere inicio de enfermedad actual un día previo a su ingreso cuando presenta evacuaciones líquidas de escasa cantidad de color amarillento, con moco, sin sangre, en número de 7, motivo por el cual acude a facultativo donde evalúan e indican tratamiento con suero oral. El día de su ingreso en vista de continuar sintomatología y asociarse evacuaciones verdosas con hilos de sangre, acude a este centro donde se valora e ingresa.

Antecedentes Prenatales: producto de madre de 23 años de edad, primigesta, embarazo no planificado, controlado en 8 oportunidades, refiere inmunizaciones: toxoide tetánico: 1 dosis, antihepatitis B: 1 dosis, niega inductores de maduración pulmonar, niega vaginosis, niega infecciones urinarias, obtenido por cesárea segmentaria a las 38 semanas por presentación podálica, sin complicaciones.

Periodo Neonatal: respiró y lloró al nacer espontáneamente, peso al nacer: 2.700 gr, talla al nacer: 48 cm, niega complicaciones en el período neonatal.

Alimentación: Lactancia materna exclusiva desde el nacimiento hasta las 2 semanas de vida, cuando comienza con fórmula de inicio al 13,5% (2 onzas de agua + 2 medidas de leche), actualmente con lactancia + fórmula.

Desarrollo: Sostén cefálico: no tiene, no se sienta, no camina, no controla esfínteres, no tiene dientes, no se para.

Hábitos Psicológicos: madre refiere buen progreso de peso, sueños nocturnos tranquilos, interrumpido en una oportunidad por alimentación.

Inmunizaciones: BCG: 1 dosis, antihepatitis: 1 dosis (verificado con carnet de vacunas)

Antecedentes personales: niega alergia a medicamentos, niega eruptivas de la infancia, niega patologías de bases, niega quirúrgicos y traumáticos, niega hospitalizaciones previas.

Historia Familiar: Madre viva de 23 años de edad, bachiller, ocupación: peluquera, Padre vivo de 27 años de edad, bachiller, ocupación: chofer, Ingresos: desconoce, abuelos maternos: vivos sanos, abuelos paternos: vivos sanos.

Condiciones Socioeconómicas: Vivienda, paredes de bloque, techo de platabanda, piso de cemento, 3 habitaciones, 2 baños, habitantes: 4 adultos y 2 niños, mascotas: 0, con todos los servicios.

Gasto Intestinal: 2 – 3 evacuaciones en el día, de consistencia pastosa, color amarillento, sin moco ni sangre.

Examen Físico

Peso: 4.100 gr   Talla: 54 cm FC: 130 lpm FR: 30 rpm CC: 38 cm  CT: 37 cm  CA: 39 cm

Estado general: en estables condiciones generales.

Piel: morena, normotermica al tacto, llenado capilar 2 seg, turgencia y elasticidad conservada, cicatriz de BCG no se evidencia ni se palpa nódulo, cicatriz umbilical de 1 cm, se evidencian máculas y pápulas generalizadas, pruriginosas a predominio de tórax y abdomen.

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