Valoración De Enfermería Geriatrica

GUIA DE VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD PARA EL USUARIO DEL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA (ADULTO MAYOR

Nombre..¬¬¬¬.¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬_E.E.L.LV.______Fecha de ingreso 01-11-11

Edad___79 años_____________ Estado civil__casado_____________

Género ___masculino____ No de cama__privada Afiliación___________

Escolaridad: profesional Ocupación: médico y profesor Religion: católica Teléfono_______________......________

Domicilio: ciudad zacatecas

Ingreso económico mensual $20,000 aporx

Motivo de la visita médica…….

Diagnostico médico. Enfermedad de Parkinson

Tratamiento médico actual: Levodopa, libertim, dosier, luivac, aspirina protect, ambroxol, ginko biloba, ebixa, mediodal.

Antecedentes Patológicos

Enfermedades anteriores: manifiesta no presencia de otras enfermedades.

Historia familiar de enfermedades: madre y abuela con presencia de Enfermedad de Parkinson

Padre: accidente Madre___Enfermedad de Parkinson_________________________

Hermanos ______no__________

Historia de la enfermedad actual: se le diagnostica enfermedad desde hace 18 años, llevando una vida normal y enfrentándose a la presencia de ella por avance mismo.

I.- PATRON PERCEPCIÓN MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Servicios con los que cuenta la casa- habitación: todos

Características higiénicas de la vivienda: normales, se hace aseo diario

Hábitos higiénicos que practica el usuario en el hogar: se le baña a diario y rasura frecuentemenete.

Contacto con enfermos infectocontagioso _____ no__NO_ en caso afirmativo especificar_________________________________________

Cada cuando visita al médico: visita médica a domicilio cada semana

Contactos con animales en el hogar, si cual: NO

Hacinamiento en el hogar______NO___________Existencia de enfermedades físicas o mentales en el usuario que puedan desencadenar un accidente _SI___en caso afirmativo especificar ENFERMEDAD DE PARKINSON_____________________ algún aparato ortesico : (bastón), (muletas), (silla de ruedas) SILLA DE RUEDAS

Percepción sobre su estado de salud habitual especificar____MALO, CON BUENA DISPOSICIÓN.__________

Interés sobre su cuidado de salud SI____En caso negativo especificar por qué? __________________________________________________

Tratamiento médico en el hogar, especificar: FARMACOLÓGICO

Seguimiento del tratamiento médico si ___SI_______en caso negativo especifico Porque no? __________________________________________

Existe automedicación __NO__en caso afirmativo especificar ¿Cuál?______

Existe algún tipo de alergia _NO__especificar ¿Cuál?___________________

Existencia de algún tipo de toxicomanías __NO_____en caso afirmativo ¿Cuáles, con qué frecuencia y cantidad?___________________________

Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud_ PERMITE RECIBIR CUIDADOS _____

____________________________________________________________

En caso negativo especificar ¿Por qué?___________________________

Tiene cartilla de vacunación __SI__ ¿Qué vacunas s?_____NEUMOCOCCICA, TETANOS Y DIFTERIA, INFLUENZA ESTACIONAL.______________

II.- PATRÓN NUTRICIONAL/ METABOLICO

Peso 60kg Talla 1.73 Glicemia 102 mg/dl

Temperatura corporal 36.9 °C

Ingesta de líquidos al día 2lts

Estado de la piel: buena, con presencia de lasceraciones

Seca____________ Sudorosa _________________Fría SI

Lesión en la piel ¿si, cual? Herida por presencia de gastrostomia

Estado uñas: Quebradizas ______Duras ____si____ Otras_________

Estado del cabello: Quebradizo_____________ Caída_______________

Lesiones en lengua si, ¿cuáles? _____un poco seca

Estado de encías ____bueno__________especificar__________________

Estado de labios ________bien___________especificar___________________

Estado de faringe _____bien_____________especificar___________________

Dentadura: completa__protesis_____ falta de piezas ________placa total_______

Presencia de

Anorexia si____________ no____ Vómitos si _______no_________

Polifagia si __________no____ Disfagia si _______no_________

Polidipsia si __________no___ Regurgitación si _____no______

Nauseas si_ _________no___ Intolerancia alimentos si ___no ____

Edema si____________no___ Heridas__si por gastrostomia______________________

Drenajes o sondas ______________otros__________________________

Infusiones _______________________________________________

Crecimiento ganglionar _________________________________________

Presencia de dolor ____si especificar articulaciones

tros_____________________________________________________

Resultados de estudio de gabinete o especiales (registrar fecha)___________________________________________________________________________________________________________________

Cambios recientes en el peso ____en caso afirmativo especificar_______________no

Alimentación acostumbrada en el hogar : dieta licuada por gastroclisis con enterex, suerox, frutas, aceite de olivo, sal, galletas, etc.

Reacciones dietéticas _____en caso afirmativo especificar_____________

Ingesta habitual de líquidos, especificar cantidad 2lts aprox

Aceptación de ingesta de dieta pre escrita en el hospital, en caso negativo especificar_________si_________________

Ingesta de líquidos en 24 horas durante la hospitalización_____________

Existencia de problemas con las defensas del organismo, en caso afirmativo especificar __________________________________________

Existencia de alergias intolerancias alimenticias ____en caso afirmativo especificar_________________________________________________

III.- PATRON DE ELIMINACIÓN

Estado Físico Actual bueno

Eliminación urinaria habitual en 24hr.______________________________

Micciones en 24 hrs. Durante la hospitalización________5

Cantidad _________300ml _____________Color_____normal______________ Olor__normal________ goteo________ tenesmo urinario_____________

Incontinencia urinaria______si _______ retención ___________________

Sonda de drenaje urinario___no_____ diálisis peritoneal _____no___________

Presencia de: Sangre__no____ pus __no__arenilla ____no______ otras_________

Eliminación intestinal habitual, especificar características y frecuencia normal

Evacuaciones en 24 hrs durante la hospitalización ________2___________

Acompañado de: sangre ____no______ moco____si______ otro__________

Presencia de:

Flatulencias___si_____ masa tumoral palpable ____no ____ esfuerzo al defecar____si_______ constipación_________ hemorroides_____________

Dolor al evacuar si urgencia para defecar_____________________

Distensión abdominal______si______ fisuras___________ incontinencia fecal ____________ apoyo para evacuar, ¿ si cual? ___________________

Osteomas ___________especificar ___________otros _______________

IV.- PATRON ACTIVIDAD/ EJERCICIO: actividades que puede realizar de manera independiente en el hogar, o con ayuda a dependiente.

Alimentarse ___no_____ bañarse____no________ vestirse______no__________

Arreglo personal_______no_______ cocinar_________ no_______

Mantenimiento en el hogar____ no_______ __ sentarse____ no_______________

Pararse ____ no_________ir de compras ____ no_________trasladarse_____ no_______

Medio trasporte ___ no______ subir o bajar escaleras_ no_______

Actividades recreativas que realiza ____________ no___

ESTADO FISICO ACTUAL:

Frecuencia cardiaca __78X____presión venosa central __________

Tensión arterial _______110/60_______tensión arterial media__________

Frecuencia respiratoria ______18X_______saturación de oxigeno__________

Ritmo cardiaco ____________________respiración___________________

Secreciones broncopulmonares __________________________________

Fuerza muscular ___________________tórax _______________________

Postura __________________________

PRECENCIA DE:

Soplos _____________________vértigo ________aleteo nazal _________

Distención venosa yugular _____acufenos ______cianosis _____________

Sudoración fría ______________fosfenos _______aleteo nasal _________

Palpitaciones _____SI__________ falta de energía __SI____cianosis___SI_____

Lipotimias_____NO_____________disnea ___NO___estertores ____NO__________

Epistaxis _____NO_____________ortopnea ____NO_____tos _______SI________

Tiraje ¬¬¬¬¬¬¬¬¬________NO____________silbilancias ___NO____

OXIGENOTERAPIA: Puntas Nasales_SI____ Mascarilla____SI____ Purtán_____ Ventilador_______ Fio2_________

Malestar y debilidad con el ejercicio ________moderado_______________________

Inflamación de las articulaciones______si, moderado___

contractura musculares_________________________________________

Limitación para el movimiento___________si, grave_______

Apoyo

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