Valoración. La primera etapa del Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E)

Introducción:

En el siguiente trabajo dictado por la cátedra de Fundamentos de Enfermería, se desarrollara la Valoración, la cual es la primera etapa del Proceso de Atención de Enfermería (P.A.E). La misma será explicada a partir de la información recolectada de una paciente internada en el Hospital Área Plottier, teniendo en cuenta las catorce necesidades según la taxonomía de Virginia Henderson.

Marco Teórico:

Proceso de Atención de Enfermería (PAE): Es un método sistemático y organizado  con el fin de ayudar a la persona, familia y/o comunidad a satisfacer las necesidades básicas y ayuda a proporcionar una buena atención al usuario. Las ventajas de la aplicación de este método son la  individualización de la atención, asegura la calidad de los cuidados, evita la omisión en la atención, provee un cuidado continuo, completo y efectivo, aprovecha al máximo los recursos disponibles, previene complicaciones en el cuidado, provee de bases para el control y la evaluación de la atención, ayuda a conocer qué objetivos son importantes para el paciente y cuando pueden alcanzarse mejor, ahorrar tiempo y energía.

Etapas del P.A.E:

• Valoración: proceso continuo, organizado y sistemático de recolección de datos sobre el estado de salud de un paciente; da una base solida para desarrollar los cuidados individualizados y de calidad.
• Planeación: se establecen prioridades, identifican objetivos y se realizan indicaciones de enfermería.
• Ejecución: se valida y documenta el plan de atención, y se brinda el cuidado de enfermería.
• Evaluación: evaluación del logro de los objetivos (que se hayan logrado completos, parcialmente o nulo), revaloración del plan.

La valoración es el punto de partida de las demás etapas mencionadas anteriormente de PAE. Su objetivo es la detección del problema de la paciente, teniendo en cuenta las catorce necesidades de la taxonomía de Virginia Henderson. Además cuenta con cinco subetapas:

        1. Recolección de datos mediante: 

•  Observación: Se debe observar al paciente, tratando de recaudar la mayor cantidad de datos.
•  Entrevista o interrogatorio: Se le realizan preguntas al paciente teniendo en cuenta las catorce necesidades.
•  Examen físico: es la evaluación metódica de un paciente mediante la Inspección: apreciación  con la vista desnuda o cuando más con la ayuda de una lente de aumento, del aspecto, color, forma y movimiento del cuerpo y de su superficie externa, como también de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicación, ejemplo: boca y fauces; Palpación:  apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada, ello valiéndonos de la sensibilidad táctil, térmica y vibratoria, así como de los sentidos de presión y estereognosico de las manos; Percusión: consiste en la apreciación por el oído, de los fenómenos acústicos, generalmente ruidos que se originan cuando se golpea la superficie externa del cuerpo. Puede ser practicada golpeando la superficie externa del cuerpo con las manos desnudas, o valiéndose de un martillo especial y Auscultación: consiste en la apreciación con el sentido de la audición, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón, o por la entrada y salida de aire en el sistema respiratorio, o por el tránsito en el tubo digestivo, o finalmente por cualquier otra causa; y medida de signos vitales; puede hacerse céfalo-caudal o por necesidad.
• Fuente de datos: Fuente primaria: Paciente, Fuente secundaria: Historia clínica
• Tipo de datos: pueden ser objetivos (concretos, se pueden observar y medir) o subjetivos (no se pueden medir, ej.: síntomas).

  2. Organización de datos: la información debe ser organizada y agrupada teniendo en cuenta las catorce necesidades según Virginia Henderson.

  3. Análisis e interpretación de los datos: la información recolectada se relaciona entre si y se compara con un modelo teórico aplicable a esa situación. Proceso intelectual.

  4. Identificación del problema: un problema de enfermería es la alteración de una necesidad en la que sea factible la intervención de enfermería para alcanzar su solución. Los problemas pueden ser reales (están presente en el paciente) o potenciales (pueden llegar a presentarse en el paciente).

 5. Diagnóstico de enfermería: paso final de la valoración, es el enunciado del problema real o potencial que requiere la intervención de enfermería. Significa identificar problemas.

                    Diagnóstico de enfermería= problema del paciente + causa

El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordando el plan de cuidados de enfermería para así permitir a todos los miembros del equipo de enfermería llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o cambios donde sea apropiado.

Taxonomía de Virginia Henderson: el individuo sano o enfermo es un todo completo, que presenta catorce necesidades fundamentales, y el rol de la enfermera consiste en ayudarlo a recuperar su independencia lo más rápidamente posible.

Catorce Necesidades:

• Necesidad de respirar.
• Necesidad de comer y beber.
• Necesidad de eliminar.
• Necesidad de moverse y mantener una buena postura.
• Necesidad de dormir y descansar.
• Necesidad de vestirse y desvestirse.
• Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.
• Necesidad de estar limpio, aseado y mantener los tegumentos.
• Necesidad de evitar los peligros.
• Necesidad de comunicarse con sus semejantes.
• Necesidad de actuar según sus creencias y valores.
• Necesidad de ocuparse para realizarse.
• Necesidad de recrearse.
• Necesidad de aprender.

Desarrollo:

1. Datos Filiatorios:

• Paciente: xxxxxxxxxxxx
• Edad: 55
• Sexo: Femenino
• Nacionalidad: Argentina
• Estado Civil: Viuda
• Religión: Católica
• Ocupación: Ama de casa
• Fecha de ingreso a la clínica: 30/10/2015
• Modo de Ingreso: Ingreso caminando, en estado consiente, acompañada de su hija, por guardia.
• Problema por el que ingreso: Dolor abdominal
• Servicio de internación: sector 3 B
• Habitación: 309

Observación:

Paciente sexo femenino de 55 años ingresa por guardia al servicio de  internación, donde se encuentra en su unidad sin acompañante acostada en posición semi fowler. Se puede observar que la misma presenta venoclisis en miembro superior derecho con Plan de hidratación parental. Se le realiza control de signos vitales: Normotenso (100/80 mmHg), Normofigmico (65 x'), Normotermico (36,5°C), Eupneica (18x') y Saturación (96% A.A). La paciente manifiesta a pesar de no presentar signos de poco motor dolor en los miembros superiores e inferiores siendo en el hombro derecho más intenso. Con hematomas en todo el cuerpo producto de los golpes producidos por las crisis epilepticas. Además  presenta lentes con aumento.

Entrevista:

Necesidad de respirar:

• ¿Usted cree que
• su respiración funciona bien? Si.
• ¿Tose? Si
• ¿Expulsa sangre cuando tose? No.
• ¿Siente ahogo? Si, al toser.
• ¿Siente dolores al respirar? Si, dolor en la zona torácica
• ¿Desde cuándo sufre este problema? Hace 5 meses.
• ¿Sufre usted alguna alergia? No
• ¿Usted fuma? No

Necesidad de comer y beber:

• ¿Cuáles son sus hábitos alimentarios? Alimentación Enteral 2000 ml/día, distribuidos en cuatro tomas por botón gástrico.
• ¿Masticación rápida o lenta? No utiliza la boca para comer ya que presenta botón gástrico por trastorno deglutorio.
• ¿Respeta los horarios de las comidas? Si, debido a que es suministrada por medio del botón gástrico.
• ¿Realiza las colaciones? No
• ¿Hay algún alimento que evite comer? ¿cuál? ¿por qué? todos, ya que se le suministra alimentación enteral.
• ¿Cuánta agua ingiere usted por día? 1000 ml/día
• ¿Toma gaseosas, café, té o alcohol? ¿con qué frecuencia?  no ingiere otras bebidas aparte de agua.
• ¿Cuánto tiempo dispone para comer? Tiempo que tarda en pasar los 500cc de la alimentación enteral es de tres horas como mínimo.

Necesidad de eliminación:

Hábitos de eliminación:

•  ¿usted va al baño todos los días? Si, utiliza pañales y se moviliza al baño con ayuda.
• ¿Qué consistencia tienen sus heces? Solidas.
• ¿Tiene algún problema como hemorroides, heces negras, sangrados? No
• ¿Tuvo antes problemas intestinales? No.
• ¿Influye el nerviosismo en sus hábitos de eliminación? No.
• ¿El ámbito hospitalario influye en sus hábitos de eliminación? No

Hábitos urinarios:

• ¿Cuántas veces orina al día? De 4 a 6 veces por día en el pañal.
• ¿De qué color es su orina? Ámbar
• ¿Se levanta de noche a orinar? No, utiliza pañal.
• ¿Puede desplazarse normalmente para orinar? Si, se moviliza al baño con ayuda.
• ¿Ha sufrido alguna enfermedad urinaria? ¿Cuál? No.
• ¿Experimenta algún problema al orinar? No

Transpiración:

•  ¿es abundante o poca? Mínima
• ¿Transpira por las noches? No

Necesidad de moverse y mantener una buena postura:

• ¿Siente debilidad en las piernas, rigidez o dolores articulares? No
• ¿puede desplazarse sin ayuda? No, debe ser asistida por los enfermeros.
• ¿Tiene problemas para mantenerse de pie? No, pero poco tiempo.
• ¿Cuántas almohadas usa para dormir? Una.
• ¿Sufre calambres en las piernas o en los pies? No.
• ¿Puede subirse y/o levantarse solo de la cama? No
• ¿Siente con frecuencia las manos y/o pies fríos? No.
• ¿Tiene várices? Muy pocas.

Necesidad de dormir y descansar:

• ¿Cuántas horas duerme usted en la noche? 8 Horas.
• ¿Duerme bien? Si
• ¿Duerme siesta? Si
• ¿El entorno en el que se encuentra favorece su descanso? Si
• ¿El ámbito hospitalario influye en su descanso? No.
• ¿Consume usted algún medicamento para dormir? Si, Clonazepam 0,5 mg a las 20:00 hs.
• Estar hospitalizado, ¿le produce ansiedad? Si.
• Estando aquí, ¿siente invadida su privacidad? Si.

Necesidad de vestirse y desvestirse:

• Actualmente, ¿puede vestirse y desvestirse por si mismo? No
• ¿Es alérgico a determinados tejidos? No.
• ¿Es importante su aspecto personal? Si, generalmente bien peinada.
• ¿Usa algún tipo de calzado especial? No.  

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales:

• ¿Experimenta usted con frecuencia frío intenso? No.
• ¿Sofoco? No
• ¿Están sus pies y/o manos fríos? No.
• Por las noches ¿tiene la necesidad de agregar frazadas para dormir? Si
• ¿Usted es capaz de tomarse la temperatura por si solo? No

Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos:

• ¿Se baña todos los días? Si, con asistencia de los enfermeros.
• ¿Recurre con frecuencia al odontólogo? No.
• ¿Sufre usted alguna enfermedad que interfiera en sus hábitos de higiene? No.
• ¿Últimamente pierde cabello? Si

Necesidad de evitar los peligros:

• ¿Su vista es buena como para permitirle ver el peligro? Sí
• ¿Su oído le permite percibir algún ruido indicador de peligro? Si
• ¿Es usted alérgico a sustancias ó medicamentos? No.
• ¿Hay mucho ruido en su hogar o acá en el hospital? No

Necesidad de comunicarse con sus semejantes:

• Su vista ¿le permite leer con facilidad? No sabe leer.
• ¿Fue alguna vez al oftalmólogo? No
• ¿Con quién vive? Con su marido, hija.
• ¿Tiene buena comunicación con las personas? Si
• ¿Estas personas ¿están sanas? Si.
• ¿Establece fácil contacto con los demás? Sí, pero siempre que se sienta segura.

Necesidad de actuar según sus creencias y valores:  

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