PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA (P.A.E)

«Año de la diversificación productiva y del fortalecimiento de la educación»

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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

(P.A.E)

ASIGNATURA                        :        ENFERMERÍA EN SALUD DE LA MUJER Y DEL NIÑO

FACILITADOR                        :        Lic. Enf.  Deny  Chuquizuta  Pinedo

ALUMNO                                :        Est. Enf. Marco Antonio Vela Perez

CICLO                                :        IV

FECHA DE ENTREGA                :        09/ 10/ 15

PUCALLPA-PERÚ

2015

1. FASE DE VALORACIÓN

1. DATOS GENERALES

Padre                        :        R. F. S.

Madre                        :        Z. A. C.

RN                                :        F. A.

Fecha de nacimiento        :        08/ 10/ 15

Hora                        :        17:01

Sexo                        :        masculino

Edad gestacional                :        35 semanas por capurro

Peso                        :        2650g

Apgar                        :        8´, 9

Domicilio                        :        A.A.H.H. 2 de Diciembre Mz A Lt 6

Signos vitales                :        T°: 36.2 °C

FC: 140 x‘

FR: 40 x‘

Diagnostico medico        :        -RNUVPT (masculino)

-35 semanas por Capurro eutrófico

-Riesgo de trastorno metabólico r/c hipoglicemia neonatal

-Sepsis neonatal

1. ENTREVISTA. DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS

Madre  refiere “que su bebe nació sin dificultad pero era muy pequeñito y luego presento infección y ahora estamos aquí en la cuna y nos cuenta que hoy se encuentra más tranquilo”

Datos objetivos:

1. EXAMEN FÍSICO:

•        Aspecto general        : Aparentemente en buen estado de higiene

•        Piel                : Tibia y rosada

•        Cabello                : Poco poblada

•        Cabeza                : Ligeramente aumentado de tamaño, PC 46 cm

•        Oídos                : Pabellón auricular, integra

•        Ojos                : Se observa coordinación, movimientos oculares

•        Cara                 : Fascia decaimiento por enfermedad

•        Nariz                : Fosas nasales pequeñas, ventila espontáneamente.

•        Boca                : Labios delgados y pequeños

•        Cuello                : No inspeccionado

•        Tórax                : Cilíndrico y simétrico.

•        Pulmones                : Respiración de 40/min con SO2 98%

•        Corazón                : Frecuencia cardiaca 140 x´

•        Abdomen                : No inspeccionado.

•        Extremidades superiores: Presenta movilidad, fuerza, tono conservada, uñas cortas

•        Genitales                : No inspeccionado.

•        Sistema neurológico: se observa tranquilo y durmiendo.

•Recto                : No inspeccionado.

•        Extremidades inferiores: Fuerza muscular conservado, movilidad normal, arco plantar normal.

• ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS:

• DOMINIO 1. Promoción de la salud: la Sra. Zoila manifiesta “Hoy aprendí a como cuidar a mi bebe, como curación de ombligo, su baño, su lactancia y otros temas.
• DOMINIO 2. Nutrición: La madre refiere: “le doy de tomar su leche por jeringa cada 2 horas pero no quiere tragar”. Se observa síntomas de hipoglicemia.

• DOMINIO 3. Eliminación: La señora refiere: “no tiene dificultad para orinar y cada vez le cambio su pañal”.
• DOMINIO 4. Patrón sueño-descanso:

Duerme la mayor parte del día, despertándose sólo para lactar o cuando se le estimula. Se muestra lloroso e irritable debido a la dificultad para lactar del pezón de la madre.

• DOMINIO 5. Percepción/Cognición:

APGAR 1 MINUTO: Puntaje total 08

-Ritmo cardíaco: Si es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje es 2.

-Esfuerzo respiratorio: Si el llanto es bueno, el puntaje es 2.

-Tono muscular: Si hay movimiento activo y buena flexión, el puntaje es 1.

-Coloración: Si la coloración es azul pálido, el puntaje del RN es 1.

-Reflejo de irritabilidad: Si hay gesticulaciones, llanto vigoroso, el puntaje es 2.

APGAR 5 MINUTO: Puntaje total 09

-Ritmo cardíaco: Si es superior a 100 latidos por minuto, el puntaje es 2.

-Esfuerzo respiratorio: Si el llanto es bueno, el puntaje es 2.

-Tono muscular: Si hay movimiento activo y buena flexión, el puntaje es 2.

-Coloración: Si el cuerpo del RN es rosado y sus extremidades azules, el puntaje es 1.

-Reflejo de irritabilidad: Si hay gesticulaciones, llanto vigoroso, el puntaje es 2.

Por lo puntajes obtenidos podemos ver que el recién nacido se adapta y no necesita Reanimación Cardiopulmonar.

• DOMINIO 6. Autopercepción: No se aplica en el caso.

• DOMINIO 7. Rol/Relaciones: Madre refiere: “no me siento cómoda porque nadie viene a verme ni mi marido”. Se observa una madre atenta que por ratos se desaparece por afuera del servicio.

• DOMINIO 8. Sexualidad Lactante de sexo masculino.

• DOMINIO 9. Afrontamiento/Tolerancia al estrés: Sra. Zoila refiere: “mi bebe para tranquilito y cuando empieza a moverse o a llorar le doy su leche y se vuelve a dormir pero solo toma poquito” se observa a RN en reposo.

• DOMINIO 10. Principios Vitales: No Aplica en el caso.

• DOMINIO 11. Seguridad/Protección: RN reactivo al estímulo, ventila espontáneamente. Y presento cuadros infecciosos.

• DOMINIO 12. Confort: Madre manifiesta que “mi bebe se siente cómodo” se observó que el RN no presenta llanto ni gestos de dolor en el rostro.

• DOMINIO 13. Crecimiento y desarrollado: solo aumento 200g desde el nacimiento.

TRATAMIENTO MEDICO:

Dextrosa 10 % 100 cc – 7.7cc

Ampicilina 132mg EV c/12 Hrs.

Amifacina 40mg EV c/24 Hrs.

Glucomato de calcio 2.6cc EV c/8 Hrs.

C.F.V

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:

Urianalisis:

Densidad        :        1020

Aspecto        :        turbio

Color                :        amarillo

PH                :        acido

EXAMEN BIOQUÍMICO:

PCR                :        positivo

Leucocitos        :        12 -15 x campo

Hematíes        :        0 -1 x campo

Gérmenes        :        2(+) x campo

Cristal                :        bismuto de amorfos 2(+)

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