PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA. ETAPA DE LA VALORACIÓN

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(V R P DE 79 AÑOS) HOSPITAL NACIONAL DR. JORGE VIDES MOLINA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

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LIC: PATRICIA CIFUENTES

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INTRODUCCIÓN

El proceso de atención de enfermería es la aplicación del método científico en las acciones de enfermería, que se realizan con el propósito de satisfacer las necesidades de cada paciente. La Enfermería es una ciencia que se fundamenta de conceptos científicos, filosóficos que a través de ella se expresa un arte humanístico. Que  va dirigido  a las necesidades de asistencia  sanitaria  de la sociedad  con el fin de brindar comodidad, bienestar y recuperación del paciente.  Según la Organización Mundial  de Salud (OMS), que  enfermería abarca la atención autónoma y en colaboración dispensada a personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades.

Éste proceso es un sistema  de planeación en la ejecución de los cuidados de enfermería, aplicando el método científico en la práctica asistencial que permite a profesionales prestar los cuidados que demandan los pacientes, familia y comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica y sistemática; centrado en  los cuidados humanísticos eficientes, logrando los resultados esperados; permitiéndonos crear un plan de cuidados equidistantes en las respuestas  humanas.

El proceso de atención de enfermería se aplicó al paciente Virgilio Roldan Pérez, quien se encuentra en el servicio de medicina de hombres, por un diagnóstico de  ECV a) hemorrágico, b) isquémico, se llevó a cabo teniendo como principal objetivo la recuperación y rehabilitación del usuario.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. ETAPA DE LA VALORACIÓN

1. RECOLECCIÓN DE DATOS:

• Fuente primaria: Virgilio Roldan Pérez (Paciente)
• Fuente Secundaria: Expediente Clínico, Familiar, Personal de enfermería.

1. DATOS DE OTRAS FUENTES:

• Expediente clínico.
• Personal de enfermería.
• Médicos de servicio, estudiantes de medicina.

1. DATOS GENERALES DEL PACIENTE

Nombre Completo: Virgilio Roldan Pérez

Sexo: Masculino

Fecha de nacimiento: 1937 (DPI no porta)

Edad: 79 años.

Nacionalidad: Guatemalteca.

Procedencia: La Libertad.

Residencia: Aldea Huica La libertad, Huehuetenango

Nombre de la Madre: Daria Pérez.

Nombre del Padre: José Roldan Hernández.

Religión: Católico.

Fecha de consulta: 16/04/2017.

Registro Medico: 1071-27

Peso: 46 kg

Talla: 1.45 metros.

Servicio: Medicina de Hombres.

Ingresó al servicio por: ECV: a) Hemorrágico, b) isquémico.

1. ANAMNESIS

CAUSA O MOTIVO DE LA CONSULTA:

Referida por el CAP la democracia por desconocimiento y alteración de la conducta de más o menos 5 horas de evolución.

HISTORIA CLÍNICA:

Familiar de paciente refiere que paciente se encontraba comiendo al medio día cuando se ahogó, e inicio con desconocimiento y debilidad hemi-lateral derecha, por lo que lo llevan a CAP quienes al examen físico lo encuentran hipertenso 160/80 mmHg, T 38 C, por lo que refieren a este centro asistencial como posible ECV.

PERFIL DEL PACIENTE:

Paciente de sexo masculino, de 79 años de edad, viudo, con residencia  en la Aldea Huica La libertad, Huehuetenango, con tez morena, cabello con presencia de canosidad, color de ojos café oscuros, con tono muscular en condiciones perfectas.

ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS:

1. FAMILIARES: No refiere.
2. MÉDICOS: Hipertensión Arterial hace 3 años, Dx por medico particular, Sin tratamiento.
3. QUIRÚRGICOS: No refiere
4. TRAUMÁTICOS: No refiere
5. ALÉRGICOS: No refiere
6. INMUNIZACION: No refiere

ESTILO DE VIDA:

Paciente refiere que no labora, y que vive solo en su casa, todos los días se mantiene en la casa, a veces se acuesta y luego a veces deambula un poco en el patio de su casa. Hace mención que tiene un hijo que vive aproximadamente unos 200 metro de su casa.

DÍA TÍPICO:

Don Virgilio Roldan Pérez hace referencia que se levanta a las siete de la mañana, se lava las manos y la cara, su hijo viene a darle su desayuno; durante el día solo se mantiene en su casa, se cansa de caminar o estar sentado por un momento luego se acuesta y viceversa, al medio prepara o le llegan a dar su almuerzo, y en la tarde solo se mantiene sin hacer nada, ya entrando la noche, cena a las 18 horas, luego se lava sus dientes (prótesis), y a las 19 horas se acuesta y el otro día se levanta a las 7 y repita la misma rutina.

MEDIO AMBIENTE:

Don Virgilio Roldan refiere que vive solo en su casa, ésta, cuenta con dos cuartos una para la cocina y el otro para dormitorio, sus paredes están hechas de adobe, su piso es de tierra, su techo es de lámina, cocina alimentos con leña, tiene su plancha elevada del suelo, cuenta con servicio sanitario no muy lejos de la casa, cuenta con servicio de luz  

OBSERVACIÓN

El día 17 de abril del 2017, a las 11:00 horas, se observa a la paciente Virgilio de 79 años de edad, consiente, orientada en tiempo, espacio y persona, con presencia de canosidad, decaída y desesperado, presentaba ansiedad por estancia en el servicio,  con sello de heparina en miembro superior izquierda, con hemiplejio en parte lateral derecho se observa en posición por decúbito dorsal, con  sonda Foley y bolsa recolectora con orina de color amarillenta, en un ambiente con buena iluminación.

ENTREVISTA:

Lugar: medicina de hombres.

Fecha de la Entrevista: Lunes 17 de abril de 2017

Hora: 11:15 am

E.E.P: Muy buen día don Virgilio.

Paciente: Muy buenos días joven

E.E.P: disculpe por molestarlo, viera que yo  soy estudiante de la carrera de enfermería, de la universidad Rafael Landívar, y uno de mis objetivos es realizar un trabajo y escogí el caso de su usted, para poder trabajar y hacer todo lo posible con brindar el mejor cuidado que se merece para su pronta recuperación. Y para eso necesitare su gran ayuda.

Paciente: sí, claro,  ayudaré en lo que pueda.

E.E.P: ¿Cuál es el nombre completo de usted?

Paciente: mi nombre completo es Virgilio Roldan Pérez

E.E.P: mucho gusto entonces ¿De qué lugar es usted don Virgilio?

Paciente: Yo soy de la libertad, de una aldea que se llama Huica.

E.E.P: que bien ¿y quienes más viven con usted en la casa?

Paciente: ahora yo vivo solo, tengo un hijo pero él vive como a unos 200 metros más o menos alejado de donde estoy yo.

E.E.P: ¿ah y usted mismo prepara su comida?

Paciente: no a veces mi hijo y su esposa llegan a prepararlo en mi casa.

E.E.P: ¿y cuantos hijos tiene?

Paciente: yo tengo tres hijos varones y seis hembras.

E.E.P: ¡ah! Y ¿en que trabaja usted?

Paciente: yo no trabajo desde que se me pego la enfermedad ya no lo hago.

E.E.P: ah lo siento por usted, pero sus hijos le ayudan económicamente

Paciente: Si, gracias a Dios siempre me apoyan.

E.E.P: ¿y que le paso antes de venir aqui?

Paciente: bueno yo en la mañana fui a ver a una mi hija que vive en otro pueblo, pero ya estaba sintiendo como que se me dormía el brazo derecho y la pierna.

E.E.P: ¿y no le dio importancia?

Paciente: no tanto ya que cuando llegue en la casa de mi hija, ella había ido a la iglesia, pero estaba uno de mis nietas y me ofreció el almuerzo.

E.E.P: ¿y pudo comer bien?

Paciente: Si,  ella me ofreció dos grandes pedazos de moronga y termine una y cuando iba a comer la otra, se me vino el derrame.

E.E.P: ¿y recuerda que más paso?

Paciente: ya no, pero me contaron que llamaron a mi otro hijo que tiene carro y rápidamente me llevaron en la democracia.

E.E.P: ¿y no le pudieron tratar ahí?

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