Proceso de atencion de enfermeria.INDICADORES DE LOGROS

CASO CLÍNICO

Usuario: Sr. Robinson Alfonso Rivera Pinto

Rut: 11.326.866 – 2

Fecha de nacimiento: 29 octubre 1968

Edad: 47 años

Fonasa: D

Nivel educacional: Básica incompleta

Estado civil: Casado

Hijos: 3 hijos (2 femeninos y 1 masculino)

Residencia: Vicuña

Antecedentes médicos: Trauma raqueomedular, luxofractura C3 – C4, tetraplejia, cistostomia, traqueotomía, postrado, 31 de octubre 2015.

Diagnóstico médico actual:

Tabla N°1   Diagnósticos de ingreso a Servicio de Medicina

Consulta el día 07 de febrero 2016 a las 00:44 hrs, por cuadro de dificultad respiratoria con 4 horas de evolución, cuadro febril desde 2 días de evolución, compromiso del estado general, expectoración bronquial purulenta, escara sacra estadio IV con exudado purulento y mal olor, orina concentrada y sedimento, al examen físico higiene deficiente, enflaquecido, taquicárdico, disnea, cianosis distal, sudoroso, quejumbroso.

Tabla N°2 Valoración signos vitales Unidad de Urgencia

EXAMEN FÍSICO

Ingresa al Servicio de Medicina masculino, a las 02:45 hrs, el 07 febrero 2016, acompañado de familiar, en camilla con oxígeno por naricera con 2 Lts por minuto, vía venosa N° 22 en extremidad superior derecha pasando 500 cc de solución fisiológica 0,9%, sonda Foley N° 12 con orinas concentradas por cistotomía.

Usuario presenta dolor EVA 2 – 3/10.

Al evaluar a usuario este presenta deterioro del patrón respiratorio comprometiendo el intercambio alveolo capilar, disnea, compromiso del estado general, cianosis distal, deterioro de la integridad cutánea y enflaquecido.

Se realizó aplicación de medidas físicas para hipertermia presente, además de administración de antipirético metamizol sódico 2g endovenoso, indicación entregada vía telefónica por medico de turno, a la espera de ingreso e indicaciones médica.

General:

Estado general: Usuario difícil de examinar, se observa inquieto y bastante irritable debido a disnea, verborrea y agitación de familiar presente.

•        Peso: No posible evaluar por condición de paciente.

•        Talla: No posible evaluar por condición de paciente.

Signos vitales

Tabla N°3  Valoración signos vitales Servicio de Medicina

02:45 hrs.

...